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総ー３医療機器の保険適用について［747KB］ (11 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_63440.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第617回 9／17）《厚生労働省》 |
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医療機器に係る保険適用決定区分及び価格（案）
販売名
保険適用希望企業
販売名
ゴア トリルーメンカテーテル
日本ゴア合同会社
決定区分
主な使用目的
本品は、複数の分枝血管にステントグラフト留置術を行
ゴア トリルー
メンカテーテル
Ｃ１（新機能）
う際に、複数のガイドワイヤーを使用してプルスルーワイ
ヤーアクセスを確立する目的で使用されるマルチルーメン
カテーテルである。
○
保険償還価格
販売名
償還価格
類似機能区分
外国平
均価格
との比
ゴア トリルー
メンカテーテル
102,000 円
原価計算方式
0.68
○ 関連技術料
Ｋ５６１ ステントグラフト内挿術
２ １以外の場合
ロ 腹部大動脈
○
○
費用対効
果評価へ
の該当性
なし
49,440 点
推定適用患者数（ピーク時）
予測年度：初年度
推定適用患者数：517 人
本医療機器の市場規模予測（ピーク時）
予測年度：５年度
本医療機器使用患者数：259 人
予測販売金額：0.26 億円
○ 費用対効果評価への該当性
該当しない(ピーク時の市場規模予測が 50 億円未満)
11
販売名
保険適用希望企業
販売名
ゴア トリルーメンカテーテル
日本ゴア合同会社
決定区分
主な使用目的
本品は、複数の分枝血管にステントグラフト留置術を行
ゴア トリルー
メンカテーテル
Ｃ１（新機能）
う際に、複数のガイドワイヤーを使用してプルスルーワイ
ヤーアクセスを確立する目的で使用されるマルチルーメン
カテーテルである。
○
保険償還価格
販売名
償還価格
類似機能区分
外国平
均価格
との比
ゴア トリルー
メンカテーテル
102,000 円
原価計算方式
0.68
○ 関連技術料
Ｋ５６１ ステントグラフト内挿術
２ １以外の場合
ロ 腹部大動脈
○
○
費用対効
果評価へ
の該当性
なし
49,440 点
推定適用患者数（ピーク時）
予測年度：初年度
推定適用患者数：517 人
本医療機器の市場規模予測（ピーク時）
予測年度：５年度
本医療機器使用患者数：259 人
予測販売金額：0.26 億円
○ 費用対効果評価への該当性
該当しない(ピーク時の市場規模予測が 50 億円未満)
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