供給不安報告

（別添様式１）

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製造販売業者の担当者連絡先

①薬剤区分★1

②薬効分類

③成分名

（保険薬収載

④規格単位

⑤YJコード

※全角

時点の薬効分

⑥品名（承認書に記載の正 ⑦製造販売業者

⑧製品区分 ⑨基礎的医薬 ⑩安定確保 ⑪薬価収載 ⑫供給不足 ⑬供給不足 ⑭供給不足 ⑮供給不足 ⑯市場シェ ⑰同成分での代替薬

式名称）

★2

名

品★3

医薬品★4

年月日★5

※全角

の発生（予 が生じる原 回避のため が発生する ア
定）時期

類を記載）

⑱他成分での代替薬

因

⑲代替薬の製造販売業 ⑳学会、医療機関との ㉑生産量
者との調整状況

調整状況

・★★学会に説明予定 ○○錠/月

㉒出荷量

㉓在庫量

㉔平時の生産量 ㉕薬事対応 ㉖厚生労働省内の他部 ㉗報告日
及び最大生産量 の必要性

㉘前回報告日

署との調整状況

に必要な対 場合の解消
応方法・対 見込み時期
応状況

記載例

内用薬

▲▲▲

■■■■■

▲ｍｇ１錠

1234567A1234 ■■■錠▲ｍｇ「●●」

●●●●

後発品

基礎的医薬品

C

2020/6/18

10.00%

・■■■錠▲ｍｇ

・■■■薬

・■■■薬について

「◆◆」

・●●●薬

は、製造販売業者に協 宇（4/18）
力依頼済み・了承済み ・関係医療機関に説明
（4/16）
・●●●薬について
は、製造販売業者と調
整中

★1

内用薬、注射薬、外用薬のいずれかをプルダウンより選択

★2

先発品、長期収載品、準先発品、後発品、その他医薬品、未収載医薬品のいずれかをプルダウンより選択

★3

基礎的医薬品の場合、基礎的医薬品をプルダウンより選択

★4

安定確保医薬品の場合、A、B、Cのいずれかをプルダウンより選択

★5

名称変更等で改めて薬価収載をしている場合、一番最初の薬価収載年月日を記入

1

予定（4/18）

○○錠/月

○○錠/月

○○錠/月

2021/10/18

2020/12/18

担当者名

電話番号

メールアドレス 備考