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資料４ 提出資料３（宮田オブザーバー） (15 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_61130.html |
| 出典情報 | 医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会（第2回 8／8）《厚生労働省》 |
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3．再発防止の普及啓発
■ 医療事故の再発防止に向けた 『警鐘レポート』（2024年創刊）
・目的：迅速な注意喚起（小数例であっても迅速に注意喚起が必要、提言が出されているにもかかわらず
事故報告が減らず迅速に再周知が必要）
・内容：報告された事例を分析し、原因や対応策の要点をイラスト付きで 簡潔にまとめる。
・分量： A4サイズ表裏1枚
・作成期間：半年程度
No.1 ペーシングワイヤー抜去に伴う心損傷による死亡（２０２４年１１月）
No.2 注射剤の血管内投与後に発症したアナフィラキシーによる死亡（２０２５年3月）
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■ 医療事故の再発防止に向けた 『警鐘レポート』（2024年創刊）
・目的：迅速な注意喚起（小数例であっても迅速に注意喚起が必要、提言が出されているにもかかわらず
事故報告が減らず迅速に再周知が必要）
・内容：報告された事例を分析し、原因や対応策の要点をイラスト付きで 簡潔にまとめる。
・分量： A4サイズ表裏1枚
・作成期間：半年程度
No.1 ペーシングワイヤー抜去に伴う心損傷による死亡（２０２４年１１月）
No.2 注射剤の血管内投与後に発症したアナフィラキシーによる死亡（２０２５年3月）
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