3．再発防止の普及啓発

『再発防止に向けた提言』
＊：英訳版
作成

提言書のテーマ

分析対象
事例数

付録

第１号＊

中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析-第1報-

10

動画（超音波ガイド法の習得に向けて：7分）

第２号＊

急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析

8

患者に向けた説明用紙

第３号＊

注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析

12

第４号

気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱･迷入に係る死亡事例の分析

5

第５号

腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析

7

第６号

栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析

6

動画（提言書のポイントについて：6分）

動画（嚥下のメカニズム・胃管挿入について：3分）、漫画（気泡音による位置確認）

第８号

一般・療養病棟における NPPV、TPPV に係る死亡事例の分析
(NPPV:非侵襲的陽圧換気, TPPV:気管切開下陽圧換気)
救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析

12

第９号
第１０号
第１１号

入院中に発生した転倒･転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析
大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析
肝生検に係る死亡事例の分析

11
12
10

第１２号
第１３号
第１４号

胸腔穿刺に係る死亡事例の分析
胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析
ｶﾃｰﾃﾙｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝに係る死亡事例の分析

9
13
18

動画（胸腔穿刺時に知っておく解剖：20秒）

第１５号＊

薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析

36

解説動画、動画（インスリンバイアル製剤による死亡事例をゼロにするために：5分）

第１６号＊

頸部手術に起因した気道閉塞に係る死亡事例の分析

10

解説動画

第１７号＊

中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析-第2報-

44

第１８号

股関節手術を契機とした出血に係る死亡事例の分析

20

第１９号

肺動脈カテーテルに係る死亡事例の分析 第1部 開心術編／第2部 検査編

9

解説動画、ポスター（肺動脈カテーテルの縫込み事故防止のために）

第２０号

血液検査パニック値に係る死亡事例の分析

17

解説動画

第７号

8

胃ろう管理手帳

解説動画、動画（中心静脈カテーテル挿入部位別迷入する可能性のある血管走行
の解剖図：3分）、チェックリスト
解説動画、動画（人工股関節全置換術で理解しておく解剖：5分）、
股関節手術における出血リスクの確認と術前準備のチェックリスト

14