有老協・リビング倶楽部入会についてのご案内

有料老人ホーム等への関心がある方はどなたでも入会できます。入会金や年会費は無料です。
下記「入会方法」
をご確認のうえ、
ぜひお申し込みください。

入
「有老協・リビング倶楽部
入会申込書（下記）」に
必要事項を記入

会

方

法

切り取り線で切り取り、
のりづけして郵便ポストへ
またはFAX（03-5207-2760）
で申し込み

協会より
「入会確認書」が
届きます

※入会を希望される場合は、
「有老協・リビング倶楽部会則（裏面）」を必ずご確認ください。
※ご記入いただいた個人情報の利用目的は、
「有老協・リビング倶楽部会則第8条（個人情報の取り扱い）」を
ご確認ください。
※業務上の目的による法人や、営利目的での個人の入会等はできません。

有老協・リビング倶楽部 インターネットでの入会お申し込み

https://user.yurokyo.or.jp/kagayaki/regist/

◎お問い合わせ TEL.03-5207-2763

受付日時 月〜金曜日10時〜17時（祝日・年末年始を除く）

有老協・リビング倶楽部会則は裏面をご覧ください。

（切り取り線）

（切り取り線）
のりしろ

「有老協・リビング倶楽部」入会申込書

アンケートにご回答ください。以下は任意です。
本協会をどちらでお知りになりましたか
（複数回答）
。

会則に同意し、以下の通り
「有老協・リビング倶楽部」
に
入会を申し込みます。

□協会ホームページ

□有老協・シルバー川柳

□なんでも相談会
□新聞・雑誌

□行政情報・相談センターの紹介
□テレビ・ラジオ

□ホームの紹介

□SNS（X 等）

□その他

入居を希望するホームの種類を教えてください。

お名前

□自立者向けホーム □要支援・要介護者向けホーム □不明・未定

年齢

入居を希望されている時期を教えてください。

性別 男 ・ 女

□それ以降

□〜 3 ヶ月以内

□〜 1 年以内

□不明・未定

入居時費用の予算を教えてください。
□なし

□〜 200 万円以内

□〜 1000 万円以内
□それ以上

□〜 500 万円以内

□〜 2000 万円以内

□〜 5000 万円以内

□不明・未定

月額費用の予算を教えてください。

メール
アドレス
［ダイレクトメールの送付について］
※
「有老協・リビング倶楽部」会則第8条第3項に定める、
協会会員事業者からのダイレクトメールの送付について
不要の場合には、以下の□に をしてください。

□会員事業者からのダイレクトメールは送らないで欲しい。

□10 万円以内
□〜 30 万円

□〜 15 万円
□それ以上

□〜 20 万円

□〜 25 万円

□不明・未定

有料老人ホームを選ぶ際に重視するポイントはどこですか？
（複数回答）
□1. 必要となる費用

□2. 日常の健康管理や各種サービス

□3. 介護サービス

□4. 医療支援サービス

□5. 食事の内容

□6. 従業員の質等

□7. 居室の広さや間取り

□8. 共用施設

□9. 経営主体の信頼性

□10. 立地

□12. ホーム内の雰囲気

□13. 不明・未定

のりしろ

お電話番号

□11. 情報公開の姿勢
□14. その他

のりしろ

ご住所

︵谷折り線︶

︵切り取り線︶

〒

□〜 1 ヶ月以内