報告イメージ（例：大腸がん検診（１年に１回の受診を推奨））
設問

選択肢

昨年度又は今年度に大腸がん検診を受診
しましたか。

１．はい
２．いいえ

受診した大腸がん検診は次のいずれに該
当しますか。

１．自治体（市区町村）が提供するがん検診
２．勤め先（保険者・事業主）が提供するがん検診
３．人間ドック等ご自身で受診した検診

がん検診の受診日はいつですか（複数回
答可）。

○年○月○日

○年○月○日に受けたがん検診について、 １．便潜血検査
がん検診の種類は何ですか。
２．その他（自由記載欄）
１．異常認めず
○年○月○日に受けたがん検診について、
２．要精密検査
検診の結果を教えてください。
３．わからない/覚えていない
【前の問で２．要精密検査と答えた方】
精密検査を受診しましたか。

１．受診した
２．受診していない

【前の問いで１．受診したと答えた方】
精密検査の結果を教えてください。

１．異常を認めず
２．異常を認める（がん）
３．異常を認める（がん以外）
４．わからない/覚えていない

【２．いいえ】を選択した者

昨年度がん検診を受けている者

【２．その他】を選択した者

【３．わからない/覚えていない】を選択した者
受
診
勧
奨

今年度がん検診を受けている者のみ
自治体への報告のみで終了
※要精密検査未受診者に対しては精密検査の受診勧奨を行う

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