外来施設

《５-５は、５-３ にて、１名以上患者がいた場合のみ、ご回答ください。》

５-５ 総合的な治療管理の実施において、連携している職種（該当する番号すべて、右欄に〇）

《回答欄》

01 看護師

01

02 薬剤師

02

03 管理栄養士

03

04 その他（

)

04

《５-６は、５-３ にて、１名以上患者がいた場合にご回答ください。》

５-６ 糖尿病を主病としている患者である患者に定期的な眼科受診を勧めていますか。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 はい

02 いいえ

問６ 外来緩和ケア管理料の届出状況等についてお伺いします。
《６-１は、すべての施設がご回答ください。》

６-１ 貴施設では、外来緩和ケア管理料の施設基準の届出をしていますか。（該当する番号１つを右欄に記載）

01 届け出ている→６-２へ

《回答欄》

02 届け出ていない→６-３へ

《６-２は、６-１にて「01 届け出ている」の場合にご回答ください。》

６-２ 令和４年10月１か月間において、外来緩和ケア管理料を算定している患者について、それぞれ実人数でお答えください。
① 全体

② （うち）悪性腫瘍の ③ （うち）後天性免疫 ④ （うち）末期心不全
患者

外来緩和ケア管理料

（

）人

（

不全症候群の患者
）人

（

）人

の患者
（

）人

■６-３、６-４は、６-１にて「02 届け出ていない」の場合にご回答ください。
６-３ 外来緩和ケア管理料を届け出ていない理由についてお答えください。(該当する番号すべてを右欄に記載）

《回答欄》

01 緩和ケア診療を行うための十分な人員体制を整えることが困難だから

01

02 算定対象となる患者がいないから・少ないから

02

03 経営上のメリットが少ないから

03

04 他の医療機関の届出動向や運用状況などの情報収集を行っている段階であるから

04

05 その他（具体的に:

）

05
《回答欄》

6-４ ６-３の外来緩和ケア管理料を届け出ていない理由のうち最も該当する番号１つを
右欄にご記入ください。

問７ オンライン診療料についてお伺いします。
７-１ 貴施設では、情報通信機器を用いた初診、再診の施設基準の届出をしていますか。（該当する番号
１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 届け出ている→7-2～7-4に回答ののち、7-6へ

02 届け出ていない→7-5に回答ののち、7-6へ

- 324 13