外来施設

５-２-１ 生活習慣病管理料の算定について、困難を感じることはありますか。
（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

00 困難に感じることはない

00

01 許可病床数が200床未満の病院又は診療所であること

01

02 該当する患者がいないこと

02

03 療養計画書を作成し、患者に対して丁寧に説明の上当該計画書に署名を受けること

03

04 糖尿病の患者について、血糖値及びHbA1cの値を測定すること

04

05 糖尿病の患者について、血糖値及びHbA1cの値を療養計画書に記載すること

05

06 高血圧症の患者について、血圧の値を測定すること

06

07 高血圧症の患者について、血圧の値を療養計画書に記載すること

07

08 糖尿病又は高血圧症の管理方針を変更した場合に、その理由及び内容等を診療録に記録し、当該患者数を定期的に

08

記録すること

09 学会等の診療ガイドライン等や診療データベース等の診療支援情報を必要に応じて参考にすること

09

10 地域包括診療加算・地域包括診療料を算定しているため

10

11 病状が安定している等の理由により受診間隔が月１回より⾧いため

11

12 生活習慣病管理料を算定することで自己負担額が上がることについて患者の理解が得にくいこと

12

13 年１回程度眼科の医師の診察を受けるよう指導を行うこと

13

14 その他（具体的に:

14

）

《回答欄》

５-２-２ ５-２-１で選択した番号のうち、最も該当する番号１つを右欄にご回答ください。

《５-３は、５-１において生活習慣病管理料を算定した患者がいた場合にご回答ください。》

５-３ 令和４年10月１か月間に糖尿病又は高血圧症の患者で管理方針を変更した患者数についてご回答ください。
人

《５-４は、５-３ にて、１名以上患者がいた場合のみ、ご回答ください。》

５-４ 薬物療法・投薬内容の変更にあたり患者に説明していること（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 変更の理由

01

02 治療の選択肢

02

03 薬剤の服用に当たっての注意点

03

04 薬剤等の費用

04

05 その他（

）

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