令和４年度診療報酬改定

Ⅰ－７

地域包括ケアシステムの推進のための取組－⑬

リフィル処方箋の仕組み

参考

リフィル処方箋の仕組み
 症状が安定している患者について、医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期
間内に処方箋を反復利用できるリフィル処方箋の仕組みを設ける。
箋

方

処

（この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。）

保険者番号

公費負担番号

被保険者証・被保険
者手帳の記号・番号

公費負担医療
の受給者番号

氏

保険医療機関の
所在地及び名称

名
明
大

患
生年月日
者
区

（枝番）

・

電 話 番 号
月

年

昭
平
令

男・女
㊞

保 険 医 氏 名
被扶養者

被保険者

分

日

点数表
番号

都道府県番号

医療機関
コード

特に記載のある場合を

年

令和

交付年月日

月

日

処方箋の
使用期間

令和

年

月

日

除き、交付の日を含めて
４日以内に保険薬局に
提出すること。

変更不可

個々の処方薬について、後発医薬品（ジェネリック医薬品）への変更に差し支えがあると判断した場合には、
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。

処

方

リフィル可
保険医署名

□ （

回）

「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載
した場合は、署名又は記名・押印すること。

備

考
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。)
□保険医療機関へ情報提供
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
調剤実施回数（調剤回数に応じて、□に「レ」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載すること。）
□１回目調剤日（
次回調剤予定日（

調剤済年月日

年

月

日）

年

月

日）

令和

年

□２回目調剤日（
次回調剤予定日（

月

保 険 薬局 の所 在地
称
名
び
及
保 険薬 剤 師 氏 名

日

㊞

年

月

日）

年

月

日）

□３回目調剤日（

年

月

日）

公費負担者番号
公費負担医 療の
受 給 者 番 号

備考 １．「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。
２．この用紙は、Ａ列５番を標準とすること。
３．療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令（昭和51年厚生省令第36号）第１条の公費負担医療については、「保険医療機関」とあるのは
「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものとすること。

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