○○ ○○

○○大学医学部附属

医員

利用者

病院○○科

②

分析

☐ 病院等の管理者を含

（様式第 2-3 号の添付）
誓約書

む利用者全員の誓約書が
添付されている
☐ 調査研究の一部を委

有・無
委託の有無

利用期間

託する場合には、委託契
有の場合

約書等の書類が添付され

（委託契約書等又は様式第 4-2 号の添付）

ている

①又は②のいずれか早い日を選択する。（院内がん登録のための場合は①）

☐ 調査研究等の期間に

☐ ①提供を受けた日から＿＿＿年（※）を経過した日が属する年の 12 月 31 日までの期間

照らして、必要な期間が

☐ ②当該全国がん登録情報を利用するがんに係る調査研究を実施する期間の末日

具体的に明記されている

（※）がんに係る調査研究の性質上、全国がん登録情報を５年以上にわたり分析をする必要がある場合は、最大 15 年
集計、分析等を行う場所：

☐ 病院等におけるがん

※利用者との対応が分かるよう必要に応じて番号等を振る。

登録の運用マニュアルに

① ○○大学医学部附属病院○○科研究室

準じた対策が全て講じら

② ○○大学医学部附属病院院内がん登録室

れている

利用場所、利用する環境、
保管場所、管理方法及び

保管を行う場所：

利用後の処理

※集計、分析等を行う場所との対応が分かるよう必要に応じて番号等を振る。

①’ ○○大学医学部附属病院○○科研究室
②’ ○○大学医学部附属病院院内がん登録室
☐病院等におけるがん登録の運用マニュアルに準じた対策が講じられている。
その他特記事項

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