診断年次：（西暦）＿＿＿＿＿＿年

☐ 診断年次が記載され

利用する情報の範囲

ている
（集計表・図の作成を予定する場合、想定する集計表・図の添付）

（がんに係る調査研究の

※院内がん登録のための場合は省略可

ための場合）
☐ 集計表・図の作成を
予定する調査研究の場合

想定する集計表・図

は、集計表・図の様式案
等の添付がある
☐ 提供を受ける情報を
そのまま公表する内容で
はない
氏名

所属機関・部署

※院内がん登録のた

○○大学医学部附属

めの場合は、病院等

病院

職名

申出上の立場及び院

病院長

利用場所

割が記載されている

における役割

☐ 情報の利用場所につ

病院の管理者

○○大学医学部附属
病院院内がん登録室

の管理者以外は省略
可
○○ ○○
利用者

○○ ○○

○○大学医学部附属

科長

病院○○科

○○ ○○

○○大学医学部附属

医長

病院○○科

提供依頼申出者

①（名称又は集計、

統括利用責任者

分析等を行う場所の

分析結果解釈助言

番号等）

利用責任者

②

分析方法助言

52

☐ 利用者の具体的な役

内がん登録又は研究

いて記載されている