リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション総合実施計画書
（別紙様式21）

リハビリテーション実施計画書

【リハビリテーションに係る留意事項（一部抜粋）】
○ リハビリテーション実施計画書の作成時及びその後３か月に１回以上（特段の
定めのある場合を除く。）、患者又はその家族等に対して当該リハビリテーショ
ン実施計画書の内容を説明の上交付するとともに、その写しを診療録に添付す
ること。

性別 （ 男 ・ 女 ）
治療内容

患者氏名
算定病名

併存疾患・合併症

歳）

計画評価実施日 （
発症日・手術日 （
リハ開始日 （

年
年
年

月
月
月

□ 寝返り
□ 起き上がり
□ 立ち上がり

禁忌・特記事項

基本動作
□ 座位保持
□ 立位保持
□ その他

（□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
（□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
（□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）

（杖・装具：

→

）

【リハビリテーション実施計画書】
○ 疾患別リハビリテーション料を算定するに当たり、「別紙様式21」から「別紙様
式21の５」までを参考にしたリハビリテーション実施計画（書）を作成し、患者に
対して当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し、診療録にその要点を
記載する必要がある。

→
→
→
→
→
→
→
→
→

15・10
・５・０

10・５・０

）
）
）

）

）
）
）

（□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
（□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
（
）

日常生活活動（動作） （実行状況） ※BIまたはFIMのいずれかを必ず記載
得点 開始時→現在
項目
FIM
BI
→
10・５・０ → 10・５・０
食事
→
５・０
→
５・０
整容
セルフ 清拭・入浴
→
５・０
→
５・０
ケア 更衣（上半身）
→
10・５・０ → 10・５・０
→
更衣（下半身）
→
10・５・０ → 10・５・０
トイレ
→
10・５・０ → 10・５・０
排尿コントロール
排泄
運
→
10・５・０ → 10・５・０
排便コントロール
動
ベッド、椅子、車椅子
→
15・10
15・10
移乗 トイレ
→
→
・５・０
・５・０
→
浴槽・シャワー
歩行
車椅子
階段
小計 （FIM 13-91、BI 0-100）
コミュニケー 理解
ション
表出
認
社会的交流
知 社会認識 問題解決
記憶
小計 （FIM 5-35）
合計 （FIM 18-126）

日）
日）
日）

□ 言語療法

心身機能・構造 ※関連する項目のみ記載
□ 意識障害（ JCS ・ GCS
）
□ 関節可動域制限 （
□ 呼吸機能障害
□ 拘縮・変形
（
－ □ 酸素療法（
）L/min
□ 気切 □ 人工呼吸器
□ 筋力低下
（
□ 循環障害
□ 運動機能障害
－ □ EF（
）%
□ 不整脈（ 有 ・ 無 ）
（□ 麻痺 □ 不随意運動 □ 運動失調 □ ﾊﾟｰｷﾝｿﾆｽﾞﾑ）
□ 危険因子
□ 筋緊張異常
（
□ 高血圧症
□ 脂質異常症 □ 糖尿病
□ 喫煙
□ 感覚機能障害（□ 聴覚 □ 視覚 □ 表在覚 □ 深部覚）
□ 肥満
□ 高尿酸血症 □ 慢性腎臓病 □ 家族歴
□ 音声・発話障害
□ 狭心症
□ 陳旧性心筋梗塞
□ その他
（□ 構音 □ 失語 □ 吃音 □ その他（
））
□ 摂食嚥下障害 （
）
□ 高次脳機能障害（□ 記憶 □ 注意 □ 失行 □ 失認 □ 遂行）
□ 栄養障害
（
）
□ 精神行動障害
（
□ 排泄機能障害 （
）
□ 見当識障害
（
□ 褥瘡
（
）
□ 記憶障害
（
□ 疼痛
（
）
□ 発達障害
□ その他
（
）
（□ 自閉ｽﾍﾟｸﾄﾗﾑ症 □ 学習障害 □ 注意欠陥多動性障害）

移動

【リハビリテーション総合実施計画書】
○ リハビリテーション総合計画評価料を算定するに当たり、医科の「別紙様式
23」から「別紙様式23の４」まで又はこれに準じた様式等を用いて作成する。

年齢 （

□ 理学療法
□ 作業療法
安静度・リスク

使用用具及び
介助内容等

15・10
・５・０

→

10・５・０

→
→

栄養（※回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定する場合は必ず記入）
基礎情報
□ 身長（＊１）： （
）cm □ 体重： （
）kg □ BMI（＊１）： （
）kg/㎡
栄養補給方法（複数選択可） □ 経口： （□ 食事 □ 補助食品）
□ 経管栄養
□ 静脈栄養： （□ 末梢 □ 中心）
嚥下調整食の必要性： （□ 無 □ 有：（学会分類コード
））
栄養状態の評価：
□ 問題なし
□ 低栄養
□ 低栄養リスク
□ 過栄養
□ その他 （
【上記で「問題なし」以外に該当した場合に記載】
必要栄養量
熱量： （
）kcal
タンパク質量 （
）g
総摂取栄養量（経口・経腸・経静脈栄養の合計（＊２））
熱量： （
）kcal
タンパク質量 （
）g
＊１：身長測定が困難な場合は省略可

□ 胃ろう
）

＊２：入院直後等で不明な場合は総提供栄養量でも可

社会保障サービスの申請状況 ※該当あるもののみ
□ 要介護状態区分等
□ 申請中
□ 要支援状態区分（□ １ □ ２）
□ 要介護状態区分（□ １ □ ２ □ ３ □ ４ □ ５）

□ 身体障害者手帳
種

級

目標（１ヶ月）

治療方針（リハビリテーション実施方針）

リハ担当医
理学療法士
言語聴覚士
管理栄養士

□ 精神障害者
保健福祉手帳
級

□ 療育手帳・愛護手帳

□ その他（難病等）

障害程度

目標（終了時）

□ 予定入院期間（
）
□ 退院先（
）
□ 長期的・継続的にケアが必要

治療内容（リハビリテーション実施内容）

主治医
作業療法士
看護師
社会福祉士

説明を受けた人：本人、家族（

）

説明日：

年

月

日

署名

説明者署名

【様式について】
○ いずれの計画書に
ついても、署名欄が
設けられており、患者
又はその家族から、
署名又は記名・押印
が必要である。

○ リハビリテーション実施計画書については、患者の状態等によって、１か月に１
回以上等、頻回の交付が必要となる場合等があり、そのような場合においては
患者が署名できない状態であって、家族が遠方にいる等の理由により、計画書 説明を受けた人：本人、家族（
への署名が困難であるとの指摘がある。
署名

）

説明日：

年

月

日

8