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医療機器の保険適用について 令和7年10月31日 保医発1031第3号 (13 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001590019.pdf
出典情報 医療機器の保険適用について（10／31付　通知）《厚生労働省》

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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和7年11月1日
承認番号又は認証番号
30500BZX00191000

30500BZX00191000

30100BZX00125000

販売名
Initia Dual Mobilityシステム

Initia Dual Mobilityシステム

InitiaトータルニーシステムPS VEインサート＆パ
テラ

製品名

製品コード

I-DM Mﾗｲﾅｰ 42/32 A

4580810004529

I-DM Mﾗｲﾅｰ 44/34 B

4580810004536

I-DM Mﾗｲﾅｰ 46/36 C

4580810004543

I-DM Mﾗｲﾅｰ 48/38 D

4580810004550

I-DM Mﾗｲﾅｰ 50/40 E

4580810004567

I-DM Mﾗｲﾅｰ 52-54/42 F

4580810004574

I-DM Mﾗｲﾅｰ 56-58/46 G

4580810004581

I-DM Mﾗｲﾅｰ 60-64/48 H

4580810004598

I-DM Mﾗｲﾅｰ 66-70/52 I

4580810004604

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 32/22 A

4580810004611

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 34/22 B

4580810004628

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 36/26 C

4580810004635

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 38/28 D

4580810004642

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 40/28 E

4580810004659

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 42/28 F

4580810004666

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 46/28 G

4580810004673

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 48/28 H

4580810004680

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 52/28 I

4580810004697

I-VE PATELLA 26MM

4580810010377

I-VE PATELLA 29MM

4580810010384

I-VE PATELLA 32MM

4580810010391

I-VE PATELLA 35MM

4580810010407

I-VE PATELLA 38MM

4580810010414

I-VE PATELLA 41MM

4580810010421

I-VE PATELLA 44MM

4580810010438

30400BZX00228000

AG-PROTEX Initiaステム

別表14のとおり

23100BZX00017000

AG-PROTEX PC HIPステム

910PFXAGHAｶﾗｰﾄﾞ 9

4580810005731

910PFXAGHAｶﾗｰﾄﾞ 10

4580810005748

910PFXAGHAｶﾗｰﾄﾞ 11

4580810005755

910PFXAGHAｶﾗｰﾄﾞ 12

4580810005762

910PFXAGHAｶﾗｰﾄﾞ 13

4580810005779

910PFXAGHAｶﾗｰﾄﾞ 14

4580810005786

12

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格
(円)

京セラメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ⑤ﾃﾞｭｱﾙﾓﾋﾞﾘﾃｨ化ﾗｲﾅｰ

¥106,000

京セラメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ ｴ ﾃﾞｭｱﾙﾓﾋﾞﾘﾃｨ
対応型

¥77,200

京セラメディカル株式会社

058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ②膝蓋骨置換用材料(Ⅲ) ¥47,600

京セラメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固
定型) ｲ 特殊型
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固
定型) ｲ 特殊型

京セラメディカル株式会社

¥499,000
¥499,000

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