論点と方向性(案)①-3 重大事象の把握と検証について
【方向性(案)】B類型については、以下のように定めることとしてはどうか。
＜定義＞患者への影響度が大きく、回避可能性は必ずしも高くない事象
＜趣旨＞回避可能性は一律ではないが重大な結果に至った事例を院内の第三者部門に集積して傾向を把握し
必要時に検証することで、水準に疑義のある医療に対して組織として遅滞なく対応することを通じ、
医療の水準を維持・向上する。
※検証の結果、A類型と同等に回避可能性が高い事象であったことが判明する場合も想定される

＜B類型の事象が発生した場合の対応＞
・全例について医療安全管理部門への報告を求める
・医療安全管理委員会において発生の傾向を把握し、医療安全管理委員会または医療安全管理部門が疑義があると
認める場合には検証※1し、必要な対策を講じる
・検証結果および対策の内容を記録する
＜B類型に該当する事象＞
・下記の事象については全て取組を求める。さらに加えて、定義・趣旨に即して各病院が必要と考えるものを
定めることとしてはどうか。
①手術等の侵襲的手技※２における以下の事象：術中心停止、大量出血※３、周辺臓器損傷※４又は予定外の再手術
②硬膜外麻酔又は脊髄くも膜下麻酔に関連する血腫による死亡又は後遺障害
③気道確保困難又は食道挿管による死亡又は後遺障害
④鎮静による死亡又は後遺障害
⑤カテーテルによる検査又は治療における高線量被曝※５
⑥生体情報モニターのアラームへの対応に関連する死亡又は後遺障害
⑦肺血栓塞栓症による死亡又は後遺障害
⑧脳空気塞栓症
⑨分娩に関連する母体の死亡又は後遺障害
⑩入院中の患者の自殺又は自殺未遂
⑪転倒・転落による死亡又は後遺障害
⑫ベッド柵による挟まりまたは拘束具の使用による死亡又は後遺障害
・特定機能病院等医療安全連絡会議等の場で各病院で定めた事象のリストを共有する等の方法により、把握の質の向上や
効率化を目指すこととしてはどうか。
※１
※２
※３
※４
※５

検証は、医療安全管理部門と当該事例の発生部署等が中心となって行い、その結果を医療安全管理委員会（及び定義に応じて登録分析機関）に報告。
医療法第６条の10に規定される医療事故に該当する場合は、医療事故調査制度に則して医療事故調査・支援センターへの報告や医療事故調査等を行う。
手術室以外で行われるものを含む。カテーテルや内視鏡を用いた検査・治療、中心静脈穿刺、その他の穿刺 （末梢血管穿刺等の軽微なものを除く）を含む。
各病院で明確な基準を設定する（例: 術中ショックを伴った大量出血）
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カテーテル治療における血管穿孔、消化管内視鏡における消化管穿孔を含む
各病院で明確な基準を設定する（例: ３Gy以上）