論点と方向性(案)①-2 重大事象の把握と検証について
【方向性(案)】A類型については、以下のように定めることとしてはどうか。
＜定義＞患者への影響度が大きく、回避する手段が普及している事象。
＜趣旨＞回避する手段を講じることが求められる事象であることから、発生した場合には、
医療安全管理の状況を検証し是正措置を講ずる必要がある。
＜A類型の事象が発生した場合の対応＞
・全例について医療安全管理部門への報告を求める
・全例について検証※1し、必要な対策を講じる
・検証結果および対策の内容を記録する
＜A類型に該当する事象＞
・下記の事象については全て取組を求める。さらに加えて、定義・趣旨に即して
各病院が必要と考えるものを定めることとしてはどうか。
（事象の選出においては、患者への影響度が大きく回避する手段が普及していることに加え、明確に定義可能であることを考慮した）

①手術等の侵襲的手技※2における患者、部位、手技又は人工物の取り違え
②手術等の侵襲的手技※2における意図しない異物の体内遺残
③薬剤又は栄養剤等の投与経路間違い（経消化管/非経消化管投与の取り違え又は経静脈/髄腔内投与の取り違え）
④ハイアラート薬の過剰投与
（インスリンの予定量の10倍以上の投与、高濃度カリウム液の急速投与又は抗がん剤の過量投与）
⑤既知のアレルギー又は禁忌薬剤等の投与※３による死亡又は後遺障害
⑥不適合な血液又は血液製剤/成分の輸血又は臓器の移植
⑦放射線治療における照射線量の設定間違い、照射部位の間違い又は累積線量の誤認
⑧栄養剤等の注入前に検出されなかった消化管チューブの気道への留置
⑨気管切開チューブの迷入による死亡又は後遺障害
⑩医療用ガスの取り違え、酸素投与が指示されている患者への無投与による死亡又は後遺障害
⑪医療機器の誤使用又は故障による死亡又は後遺障害
⑫重大な検査結果※４の確認、伝達又はフォローアップの失敗による死亡又は後遺障害
・特定機能病院等医療安全連絡会議等の場で各病院で定めた事象のリストを共有する等の方法により、把握の質の向上や
効率化を目指すこととしてはどうか。

※１ 検証は、医療安全管理部門と当該事象の発生部署等が中心となって行い、その結果を医療安全管理委員会（及び定義に応じて登録分析機関）に報告。
医療法第６条の10に規定される医療事故に該当する場合は、医療事故調査制度に則して医療事故調査・支援センターへの報告や医療事故調査等を行う。
※２ 手術室以外で行われるものを含む。カテーテルや内視鏡を用いた検査・治療、中心静脈穿刺、その他の穿刺（末梢血管穿刺等の軽微なものを除く）を含む。
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※３ アレルギー・禁忌情報を把握した上で、リスク・ベネフィットを医学的に判断して投与した場合を除く。
※４ 検査結果には検体検査・画像検査・生理学的検査・病理学的検査が含まれる。重大性の定義は各病院で設定する。