論点と方向性(案)①-1 重大事象の把握と検証について
【第23回検討会における主なご意見（再掲）】
○諸外国でネバー・イベント等として確実な把握や検証が求められている重大事象であっても、項目によっては把握
されている割合が低いなど対応にばらつきがある。特定機能病院で確実に把握する体制を作ることが重要であり、
把握すべき重大事象を明確化してはどうか。
○その際、画像診断報告書の見落としが複数の特定機能病院で発覚していることを踏まえ、「A類型」に含めるなど
項目に入れてはどうか。
【論点】
「全ての特定機能病院で把握すべき事象」を明確化することについて概ね合意が形成されたが、その具体的な内容に
ついてどのように考えるか。
・A類型（患者への影響度が大きく、回避する手段が普及している事象）にはどのような事象が該当するか
・B類型（患者への影響度が大きく、回避可能性は必ずしも高くない事象）にはどのような事象が該当するか
<医療安全管理部門に報告すべき事象の類型>

死亡事例は全例報告

大

患
者
へ
の
影
響
度
小

回
避
可
能
性
の
低
い
有
害
事
象

小

B

A

患者への影響度が大きく、確実に回避する手段が普及している事象（諸外国でネバー・イベント
等として定義されている事象等）
例)誤認手術、異物遺残、ABO不適合輸血、高濃度カリウム液や抗がん剤の過量投与、投与経路間違え

患者への影響度が大きく、回避可能性は事例により異なる事象
※繰り返す場合には、構造的な背景要因が存在する可能性があるため検証を要する

C

例)ハイリスク医療における合併症（侵襲的手技の重大合併症、化学療法による有害事象での重症化等）、

医学的管理の問題（患者状態変化への対応等）、療養上の問題（転倒転落・身体拘束による重症化、自殺等）

回避可能性

大

患者への影響度が比較的小さい事象

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