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2018年06月05日(火) ［医療安全］気管切開術後早期のチューブ逸脱・迷入リスクを注意喚起

医療事故の再発防止に向けた提言第4号気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析（6／5）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は6月5日、医療事故の再発防止に向けた提言の第4号として「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」を公表し、リスクの把握や院内体制の整備など、再発防止のための7つの提言を記載した。　提言書は、同機構が医療機関から報告を受けた、医療事故とヒヤリ・ハット事例を集積・分析し、まとめたもの。2015年10月～2018年2月末に報告された院内調・・・

2018年05月09日(水) ［医療安全］医療事故報告20件、センター調査依頼はなし　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（4月）（5／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が5月9日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（4月）」によると、医療事故報告は20件あったことがわかった。センター調査依頼はなかった(p1～p2参照)。　医療事故報告の内訳は、病院18件、診療所2件。診療科別では、整形外科4件、内科3件、外科2件、消化器科、循環器内科、産婦人科、泌尿器科、呼吸器内科各1件、脳神経外科、心臓血管外科各0件、その他6件だった(p2参照)。　センターへの相談・・・

2018年04月09日(月) ［医療安全］医療事故報告33件、センター調査依頼3件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（3月）（4／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が4月9日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（3月）」によると、医療事故報告は33件、センター調査依頼は3件あったことがわかった(p1～p2参照)。　医療事故報告の内訳は、病院32件、診療所1件。診療科別では、外科10件、内科5件、整形外科4件、消化器科3件、脳神経外科、泌尿器科各2件、循環器内科、産婦人科、心臓血管外科、呼吸器内科各1件、その他3件だった。地域別では、関東信越15件、近畿8件・・・

2018年03月29日(木) ［医療安全］ 2017年10～12月の医療事故情報は1,115件　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第52回報告書（2017年10月～12月）（3／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業第52回報告書」によると、2017年10～12月に報告された医療事故情報は1,115件だったことがわかった。ヒヤリ・ハット事例は22万8,119件。どちらも療養上の世話に関する事例が多かった。　医療事故情報収集等事業は、医療機関から報告された医療事故情報などを収集・分析し提供することで、医療安全対策の一層の推進につなげるもの。3カ月ごとに医療事故情報とヒヤ・・・

2018年03月16日(金) ［医療機器］経腸栄養のコネクタ切替え、既存規格の出荷期限を通知　厚労省

経腸栄養分野の小口径コネクタ製品の切替えについて（3／16付　通知）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は3月16日、経腸栄養分野の小口径コネクタ製品の切り替えについて、都道府県などに通知した。これらコネクタの認証基準は国際規格（ISO 80369－3）に準拠したものに改正される予定。通知は、新規格に適合した製品と既存規格製品の併存による医療事故を防止するには、切り替えを一定期間内に行う必要があるとして、製造販売業者による既存規格製品の出荷期間を2021年11月末（規格が改正された日から3年6カ月を経過した・・・

2018年03月15日(木) ［医療安全］ 2017年の医療事故報告370件、センター調査が倍増

医療事故調査・支援センター平成29年（2017）年報＜事業報告＞（3／15）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が3月15日に公表した、医療事故調査・支援センターの年報によると、2017年の年間医療事故発生報告数は370件だったことがわかった(p9参照)(p32参照)。病院の管理者や遺族からの依頼でセンターが調査を実施する、センター調査の対象件数は39件となり、前年からほぼ倍増。とくに遺族からの依頼が増えた(p18参照)(p60参照)。　2017年にセンターに寄せられた相談数は1,933件（前年1,731・・・

2018年03月07日(水) ［医療安全］医療事故報告24件、センター調査依頼3件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（2月）（3／7）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が3月7日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（2月）」によると、医療事故報告は24件あったことがわかった(p1～p2参照)。　内訳は病院23件、診療所1件。診療科別では、消化器科4件、整形外科、脳神経外科各3件、内科、循環器内科、泌尿器科各2件、外科、産婦人科、心臓血管外科、精神科各1件、その他4件だった。地域別では、関東信越11件、東海北陸5件、九州3件、近畿、中国四国各2件、東北1県、北・・・

2018年02月09日(金) ［医療安全］医療事故報告31件、センター調査依頼1件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（1月）（2／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）が2月9日に公表した2018年1月の「医療事故調査制度の現況報告」によると、医療事故発生の報告が31件あったことがわかった。内訳は病院30件、診療所1件だった(p1～p2参照)。　診療科別では、外科6件、内科5件、消化器科・産婦人科・脳神経外科・呼吸器内科各3件、循環器内科・心臓血管外科各2件、整形外科・泌尿器科各1件、その他2件。地域別では、関東信越9件、九州6件、・・・

2018年02月08日(木) ［社会保障］医療制度の全般的満足度は半数以下　日本医療政策機構・調査

2017年日本の医療に関する世論調査（第二版）（2／8）《日本医療政策機構》: 発信元：日本医療政策機構　　カテゴリ： 調査・統計 医療保険 医療提供体制

　日本医療政策機構が20歳以上の男女1,000人を対象に実施したインターネット世論調査で、日本の医療制度に満足している回答者が半数を下回ったことが、20日までに明らかになった。なかでも「制度決定への市民参加の度合い」や「制度決定プロセスの公正さ」に関する満足度が際立って低く、機構は、「制度決定への国民の参画やプロセスの透明性のさらなる向上が求められる」と指摘している。　この調査は「2017年　日本の医療に関す・・・

2018年01月18日(木) ［医療安全］アナフィラキシー死亡事故減少に向け提言　医療安全調査機構

医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析（1／18）《日本医療安全調査機構》: 発信元：医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）はこのほど、医療事故の再発防止に向けた提言の第3号として「注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析」を公表した。注射剤の投与によるアナフィラキシーで死亡する事故が繰り返し発生していることから、同機構に報告された事例を分析し、死亡事故を防ぐための提言をまとめた。　近年の人口動態統計によると、アナフィラキシーショックでの死亡は年間に50～80人弱・・・

2018年01月11日(木) ［医療安全］医療事故報告33件、センター調査依頼6件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（12月）（1／11）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）が1月11日に公表した2017年12月の「医療事故調査制度の現況報告」によると、医療事故発生の報告が33件あったことがわかった。内訳は、病院30件、診療所3件だった。診療科別では、外科7件、整形外科・産婦人科各4件、内科・脳神経外科各3件、循環器内科・心臓血管外科各2件、泌尿器科・消化器科各1件、精神科0件、その他6件。地域別は、関東信越10件、近畿6件、東北・九州各5・・・

2017年12月25日(月) ［医療安全］ 2017年7～9月の医療事故情報は1,004件　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第51回報告書（2017年7月～9月）（12／25）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業第51回報告書」によると、2017年7～9月に報告された医療事故情報は1,004件だったことがわかった。ヒヤリ・ハット事例は22万480件。どちらも療養上の世話に関する事例が多かった。　医療事故情報収集等事業は、医療機関から報告された医療事故情報などを収集・分析し提供することで、医療安全対策の一層の推進を図っている。3カ月ごとに医療事故情報とヒヤリ・ハ・・・

2017年12月08日(金) ［医療安全］医療事故報告件数32件、センター調査依頼8件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（11月）（12／8）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）が12月8日に公表した2017年11月の「医療事故調査制度の現況報告」によると、医療事故発生の報告が32件あったことがわかった。内訳は、病院30件、診療所2件だった。診療科別では、外科・整形外科各5件、内科・循環器内科各4件、脳神経外科・産婦人科各2件、消化器科・心臓血管外科各1件、泌尿器科・精神科各0件、その他8件。地域別は、関東信越12件、九州6件、近畿・中国四国・・・

2017年11月09日(木) ［医療安全］医療事故報告件数41件、センター調査依頼3件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（10月）（11／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）が11月9日に公表した2017年10月の「医療事故調査制度の現況報告」によると、医療事故発生の報告が41件あったことがわかった。内訳は、病院39件、診療所2件だった。診療科別では、外科・内科各8件、消化器科5件、整形外科・循環器内科各4件、脳神経外科2件、産婦人科・泌尿器科各1件、心臓血管外科・精神科各0件、その他8件。地域別は、関東信越13件、東海北陸10件、九州6件、・・・

2017年10月16日(月) ［医療安全］インスリン単位の誤認で100倍量を投与　医療機能評価機構

医療安全情報No.131 2017年10月インスリン単位の誤解（第2報）（10／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は10月16日に公表した「医療安全情報No.131　2017年10月」で、インスリン単位の誤解に起因する医療事故を取り上げ、注意を喚起した。　インスリンのバイアル製剤は、1単位が0.01mLだが、1mLと誤認し、▽4単位投与すべきところ、看護師が誤って400単位を皮下注射した▽100単位を0.5単位／hで持続静注するべきところ、後期研修医が誤って0.5mL／h（50単位／h）での投与を指示。患者の血糖値が著しく低下したこと・・・

2017年10月11日(水) ［改定速報］【医療安全対策加算】で専従医師の配置を提案　中医協で厚労省

中央社会保険医療協議会総会（第363回　10／11）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省保険局医療課　　カテゴリ： 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革

　中央社会保険医療協議会・総会は10月11日開かれ、救急医療、小児・周産期医療、医療安全対策の診療報酬上の評価について議論した。医療安全対策について厚生労働省は、専従の医師の配置を【医療安全対策加算】の要件に追加することを提案したが、診療側委員は医師不足や人件費高騰につながりかねないなどとして反発。代わりに専従要件を緩和し、他の業務との兼任を一定程度可能とすることを要請した。　【医療安全対策加算】には・・・

2017年10月10日(火) ［医療安全］医療事故報告受付35件、センター調査依頼1件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（9月）（10／10）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構医療事故調査・支援センター　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は10月10日、2017年9月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は35件（累計751件）。内訳は、病院からの報告が34件、診療所からの報告が1件だった(p1参照)。　診療科別では、内科7件、循環器内科4件、外科、消化器科、産婦人科、泌尿器科各3件、精神科2件、整形外科、脳神経外科各1件、その他8件。地域・・・

2017年09月26日(火) ［医療安全］ 2017年4～6月の医療事故情報は996件　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第50回報告書（2017年4月～6月）（9／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が9月26日に公表した「医療事故情報収集等事業第50回報告書」によると、2017年4～6月に報告された医療事故情報は996件だったことがわかった。ヒヤリ・ハット事例は23万3,283件。どちらも療養上の世話に関する事例が多かった。　医療事故情報収集等事業は、医療機関から報告された医療事故情報などを収集・分析し提供することで、医療安全対策の一層の推進を図っている。3カ月ごとに医療事故情報とヒヤリ・・・・

2017年09月08日(金) ［医療安全］医療事故報告受付42件、センター調査依頼0件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（8月）（9／8）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構医療事故調査・支援センター　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は9月8日、2017年8月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は42件（累計716件）。内訳は、病院からの報告が40件、診療所からの報告が2件だった(p1参照)。　診療科別では、外科8件、内科6件、循環器内科4件、精神科3件、消化器科、整形外科、脳神経外科各2件、心臓血管外科、産婦人科、泌尿器科各1件、・・・

2017年08月29日(火) ［医療安全］ PTEによる医療事故の防止に向けて提言　日本医療安全調査機構

医療事故の再発防止に向けた提言第2号　急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析（8／29）《日本医療安全調査機構》: 発信元：一般社団法人日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療安全調査機構は8月29日に発表した「医療事故の再発防止に向けた提言第2号」の中で、急性肺血栓塞栓症による医療事故の発生防止に向けた提言などを行った。　2010年1月から2016年8月3日までの間に報告された急性肺血栓塞栓症による死亡は53件あり、機構は再発防止に向け、▽リスクの把握と疾患の認識▽予防▽早期発見・早期診断▽初期治療▽院内体制の整備－に関する提言と解説を行っている(p8～p18参照)。　機構は、ガイ・・・

2017年08月09日(水) ［医療安全］医療事故報告受付22件、センター調査依頼2件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（7月）（8／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構医療事故調査・支援センター　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は8月9日、2017年7月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は22件（累計674件）。内訳は、病院からの報告が21件、診療所からの報告が1件だった(p1参照)。　診療科別では、内科、整形外科、心臓血管外科各3件、外科、消化器科、循環器内科、脳神経外科、精神科各1件、産婦人科、小児科各0件、その他8件・・・

2017年07月07日(金) ［医療安全］医療事故報告受付28件、センター調査依頼8件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（6月）（7／7）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構医療事故調査・支援センター　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は7月7日、2017年6月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は28件（累計652件）。内訳は、病院からの報告が26件、診療所からの報告が2件だった(p1参照)。　診療科別では、内科5件、整形外科4件、消化器科3件、循環器内科、脳神経外科、小児科各2件、外科、産婦人科、心臓血管外科各1件、泌尿器科0件、・・・

2017年06月09日(金) ［医療安全］医療事故報告受付23件、センター調査依頼1件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（5月）（6／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構医療事故調査・支援センター　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は6月9日、2017年5月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は23件（累計624件）。内訳は、病院からの報告が22件、診療所からの報告が1件だった(p1参照)。　診療科別では、脳神経外科、泌尿器科各3件、外科、内科、消化器科、整形外科、循環器内科、心臓血管外科各2件、産婦人科、精神科各1件、その他3・・・

2017年05月11日(木) ［医療安全］医療事故報告受付33件、センター調査依頼3件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（4月）（5／11）《日本医療安全調査機構》: 発信元：医療安全調査機構医療事故調査・支援センター　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は5月11日、2017年4月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は33件（累計601件）。内訳は、病院からの報告が30件、診療所からの報告が3件だった(p1参照)。　診療科別では、外科8件、呼吸器内科5件、整形外科、消化器科、脳神経外科各3件、内科、産婦人科、心臓血管外科各2件、循環器内科1件、小児科、・・・

2017年03月09日(木) ［医療安全］医療事故報告受付29件、センター調査依頼6件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（2月）（3／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：医療安全調査機構医療事故調査・支援センター　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は3月9日、2017年2月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は29件（累計546件）。内訳は、病院からの報告が26件、診療所からの報告が3件だった(p1参照)。　診療科別では、外科6件、整形外科5件、心臓血管外科3件、消化器科、循環器内科、脳神経外科各2件、内科、産婦人科、精神科各1件、小児科0件、そ・・・

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