$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
22303 15歳 男性

不明

22304 71歳 男性

2022/12/11

22305 30歳 女性

2022/12/16

22306 36歳 女性

2022/12/10

22307 83歳 女性

2022/12/17

22308 15歳 男性

2022/12/12

22309 75歳 男性

22310 78歳 女性

2022/12/15

未記入

2022/12/10
2022/12/10
2022/12/17
2022/12/17
2022/12/17
2022/12/17
2022/12/17
2022/12/17
2022/12/17
未記入
未記入
2022/12/12
未記入
未記入
2022/12/15
2022/12/15
2022/12/15
2022/12/15
2022/12/15
2022/12/15
未記入

2022/12/18

2022/12/18
2022/12/19
2022/12/18

22312 73歳 女性

2022/11/29

未記入
2022/12/05
2022/12/06
2022/12/06
2022/12/06
2022/12/05
2022/12/06
2022/12/06
2022/12/06
2022/12/06

22313 72歳 女性

2022/12/17

22314 76歳 男性

2022/11/18

22315 88歳 女性

2022/12/15

22316 56歳 女性

22317 79歳 女性
22318 67歳 男性

22319 35歳 女性

不明

2022/12/15
2022/12/14
2022/12/14
2022/12/16
2022/12/16
2022/12/16
2022/12/16
2022/12/16

不明

22311 60歳 男性

接種から
発生までの
日数

ワクチン名

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）
コミナティ筋注（２
3 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

製造販売業者

GJ2675

ファイザー

GJ7140

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GJ2674

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GJ7141

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GK7844

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GJ2674

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）
コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

ファイザー
ファイザー

症状名（PT名）

ロット番号

ファイザー

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

不明

同時接種

GJ1842

99999
GJ7139

転帰日

転帰内容

発熱（発熱）

未記入

不明

心不全（心不全）
咳嗽（咳嗽）
発熱（発熱）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
頭痛（頭痛）
悪心・嘔吐（悪心）
浮動性めまい（浮動性めまい）
疾患再発（疾患再発|疾患再発）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
回復
回復
回復
回復

ワクチンの互換（ワクチンの互換）
刺激無反応（刺激無反応）

未記入
未記入

不明
軽快

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
意識障害（意識レベルの低下）
喘鳴（喘鳴）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
酸素飽和度異常（酸素飽和度低下）
咳嗽（咳嗽）
血圧低下（血圧低下）
悪心・嘔吐（悪心）
倦怠感（倦怠感）
不安障害（パニック障害）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
軽快
軽快
回復

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

アナフィラキシー反応

γ

4

脈拍、ベースラインのSpO2、皮膚所見
などがなく、また合併症との関連評価
が困難である。

-

-

-

-

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡

血圧低下
慢性呼吸不全
状態悪化
低血圧
低酸素症
心膜炎
肺炎
発熱
ショック

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

心膜炎（心膜炎）
肺炎（肺炎）
低酸素症（低酸素症）
慢性呼吸不全（慢性呼吸不全）
ショック（ショック）
血圧低下（低血圧|血圧低下）
状態悪化（状態悪化）
発熱（発熱）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

けいれん（痙攣発作）

未記入

不明

-

-

-

-

血圧上昇（血圧上昇）
冷感（末梢冷感）
四肢痛（四肢痛）
心障害（心障害）
心窩部不快感（心窩部不快感|心窩部不快感）
疲労（疲労）
腹痛（上腹部痛）
食欲減退（食欲減退）
悪心・嘔吐（嘔吐|悪心）
肝酵素上昇（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ
増加）
白血球数増加（白血球数増加）
血中クレアチンホスホキナーゼ増加（血中クレアチンホ
スホキナーゼ増加）
血中LDH上昇（血中乳酸脱水素酵素増加）
意識消失（意識消失）
不整脈（不整脈）
体位性めまい（体位性めまい）
気分障害（不快気分）
アレルギー様反応（アレルギー様反応）
熱感（熱感）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）

未記入
未記入
未記入

不明
不明
軽快

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

疲労
心障害
心窩部不快感

γ
γ
γ

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/11
未記入
2022/11/25

不明
不明
不明
不明
回復
回復
回復
回復

-

-

-

-

-

-

-

アレルギー素因があり、アナフィラキ
シーの可能性は否定できないが、皮膚
などその他所見がなく、経過から迷走
神経反射の可能性も否定できないため
判断が困難である。

4

心膜炎と診断するには、胸痛などの自覚症状、心
臓に関する画像検査所見、心電図変化などの情報
が必要であるが、これらの所見がなく判断が困難
である。また、慢性呼吸不全が基礎疾患として持
ち、肺炎や感染症などのリスクがある症例である
ため、発熱や呼吸不全増悪の原因に関しても、ワ
クチンが原因なのか、肺炎などを併発したのか情
報が乏しく判断が困難である。

コミナティ筋注（２
6 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GJ7141

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GL8592

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

99999

2022/12/15
2022/12/15
2022/12/15

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GJ9258

アナフィラキシー（アナフィラキシーショック）
意識消失（意識消失）
血圧低下（血圧低下）

2022/12/16
2022/12/16
2022/12/16

回復
回復
回復

アナフィラキシーショッ
γ
ク

4

2022/12/16

2022/12/16
2022/12/16
2022/12/16
2022/12/16
2022/12/16

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GJ7140

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
血圧低下（血圧低下）
悪心・嘔吐（悪心）
感覚異常（感覚鈍麻）
発声障害（発声障害）

2022/12/17
2022/12/17
2022/12/17
2022/12/17
2022/12/17

回復
回復
回復
回復
回復

アナフィラキシー反応

γ

2

2022/12/19

2022/12/19
2022/12/19

ファイザー

GJ9258

塞栓性脳卒中（塞栓性脳卒中）
チアノーゼ（チアノーゼ）

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

無力症（無力症）
運動低下（運動性低下）
筋力低下（筋力低下）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
咽頭腫脹（咽頭腫脹）
口腔咽頭不快感（口腔咽頭不快感）

未記入
未記入
未記入
2022/12/18
2022/12/18
2022/12/18
2022/12/18

-

-

-

-

アナフィラキシー反応

γ

4

2022/11/19

2022/12/18

2022/12/17
2022/12/17
2022/12/17
2022/12/17
2022/11/18
2022/11/18
2022/11/18
2022/11/18

2022/11/23
2022/11/23
2022/11/23
2022/12/18
2022/12/18
2022/12/18
2022/12/18

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）
コミナティ筋注（２
4 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）
コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GJ1852

ファイザー

GL1585

51

未回復
未回復
未回復
回復
回復
回復
回復