$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

21849 62歳 男性

2021/08/01

21850 82歳 女性

2022/03

21851 51歳 女性

2021/10/05

21852 52歳 女性

2022/03

2022/12/30
未記入
2022/12/30
2022/12/30
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/11
2022/08
2022/08
2022/10/17
2022/10/17
未記入
2022/11
2021/10/12
2021/10/12
2021/10/12
未記入
2022/03
2022/03
2022/03

不明

21853 70歳 女性

不明

2022/11
未記入
2022/11

不明

21854 41歳 男性

2021/09/05

21855 80歳 女性

2022/03

21856

不明

女性

21857 73歳 女性

2021/08/06

21858 50歳 女性

2021/09/25

21859 66歳 女性

2022/02/24

接種から
発生までの
日数

同時接種

製造販売業者

ロット番号

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FE8206

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

スパイクバックス筋注
（２価：起源株/オミ
クロン株BA.4-5）

モデルナ

99999

516

不明

7

2022/04/19
2022/04/19
2022/04/19
2022/04/19
2022/04/19
未記入
2022/03/24
2022/03/24
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2021/08/21
未記入
2021/08/21
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2021/08/21
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2021/08/21
2022/05
2022/05
2022/05
2022/05
2022/05
2022/05
2022/05
2022/05/30
2022/05/30
2022/05/30
2022/05/30

ワクチン名

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

226

15

不明

95

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FF0843

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FF5357

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

症状名（PT名）

転帰日

帯状疱疹（帯状疱疹）
不眠症（不眠症）
胸痛（胸痛）
背部痛（背部痛）
免疫系障害（免疫系障害）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
水疱（水疱）
皮膚症状（皮膚症状）
疲労（疲労）
状態悪化（状態悪化）
体調不良（体調不良）
口腔ヘルペス（口腔ヘルペス）
単純ヘルペス（単純ヘルペス）
不整脈（不整脈）
期外収縮（心室性期外収縮）
頻脈（上室性頻脈）
心血管障害（心血管障害）
皮膚炎（皮膚炎）
多形紅斑（多形紅斑）
薬疹（薬疹）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
疾患再発（疾患再発）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2021/10/21
2021/10/21
2021/10/21
未記入

関節痛（関節痛）
四肢痛（四肢痛）
ワクチン接種関連肩損傷（ワクチン投与関連肩損傷）

未記入
未記入
未記入

予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）

転帰内容
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
回復
回復
回復

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

軽快
軽快
軽快

-

-

-

-

未記入
未記入
2022/11/25

不明
不明
回復

-

-

-

-

2022/11/10
2022/11/10
2022/11/10
2022/11/10
2022/11/10

回復
回復
回復
回復
回復

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

心筋炎
腎不全
血栓症
心室細動
梗塞
疾患進行
血小板減少症を伴う血栓
症

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

4

新たに血小板数減少（137, 000 /μL）
が発症したこと、病理学的診断におい
て微小血栓症が確認されていることか
ら、ブライトン分類を「１」と評価し
ます。

1

TTS/VITTとして報告されていますが、
DICを除く鑑別診断に必要な情報が不足
しているために、報告された事象とワ
クチン接種との因果関係については、
否定も肯定もできません。

-

-

-

-

-

-

-

-

予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
甲状腺機能亢進症（甲状腺機能亢進症）
頻脈（発作性頻脈）
動悸（動悸）
遊離サイロキシン増加（遊離サイロキシン増加）
血中甲状腺刺激ホルモン減少（血中甲状腺刺激ホルモン
減少）
血圧上昇（血圧上昇）
歩行障害（歩行障害）
浮動性めまい（浮動性めまい）
体調不良（体調不良）
悪液質（悪液質）
悪心・嘔吐（嘔吐）
不安症状（不安）
栄養障害（マラスムス）
疾患（疾患）
大腸手術（大腸手術）
ＴＴＳ（血小板減少症を伴う血栓症）
心筋炎（心筋炎）
心室細動（心室細動）
血栓症（血栓症）
腎機能障害・腎不全（腎不全|急性腎障害）
梗塞（梗塞）
疾患進行（疾患進行）
DIC（播種性血管内凝固）
敗血症・菌血症（敗血症）
不整脈（不整脈）
心筋梗塞（心筋梗塞）
動脈血栓症（動脈血栓症）
蘇生後脳症（蘇生後脳症）
無脈性電気活動（無脈性電気活動）
運動低下（運動低下）
刺激無反応（刺激無反応）
喘息発作（喘息）
関節炎（関節炎）
関節痛（関節痛）
易感染（易感染性亢進）
記憶障害（記憶障害）
異常感（異常感）
倦怠感（倦怠感）
上気道炎（上気道感染）
呼吸障害・呼吸不全（労作性呼吸困難）
食欲減退（食欲減退）
倦怠感（倦怠感）

27

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
不明
不明
不明
不明
不明
不明
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快