$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

接種から
発生までの
日数

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
528
株）
コミナティ筋注（起源
269
株）
コミナティ筋注（起源
87
株）

2021/05/01
2021/05/22
21452 63歳 男性
2022/02/05

549
2022/11/01
2022/11/01

2022/08/06

21455 53歳 女性

2021/06/23

21466 45歳 女性

2022/03/26

21470 63歳 女性

2021/07/12

21476 96歳 女性

2022/11/15

21486 82歳 女性

2021/06/28

21489 69歳 男性

2022/08/01

21493 44歳 女性

2021/08/28

21494 60歳 男性

2021/05

21503 60歳代 女性

不明

21512 50歳 女性

2021/04/22

21522 70歳 女性

2021/07

21525 73歳 女性

2021/06

21529 41歳 女性

2022/01/28

21533 59歳 女性

2021/09

21534 50歳代 男性

不明

ワクチン名

2021/06/25
2021/06
2021/06
2021/08/03
2021/06/25
2021/06/25
2021/06/25
2021/06/25
2021/06/25
2021/06/25
2022/03/27
2022/03/27
2022/03/27
2022/09/02
2021/07/12
2021/07/12
2021/07/12
2021
2022/07/12
未記入
未記入
未記入
2022/07/19
2021
未記入
未記入
2022/11/16
2021/06/29
未記入
2021/06/29
未記入
未記入
2021/06/29
2022/08/15
2022/08/18
2022/08/10
2022/08/18
2022/08/15
2022/08/18
2022/08/10
未記入
2021/10
2021/10
2021/08/28
2021/05
2021/05
未記入
未記入
2021/04
未記入
未記入
2021/04
2021/11/12
2021/11/12
2021/12/18
2021/12/18
2022/06/26
2021/12/18
2021/12/19
2021/12/19
2021/12/18
2022/06/26
2022/03/30
2022/03/30
2021/12/09
2021/12/09
2021/12/17
2021/12/17
未記入
未記入
未記入
未記入

不明

1

不明

1

同時接種

製造販売業者

ロット番号

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

EY5423

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FR4768

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

1

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

9

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FR4768

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

不明
不明
不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

ER7449

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

61

症状名（PT名）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
関節痛（関節痛）
関節炎（多発性関節炎）
関節リウマチ（関節リウマチ）
膠原病（膠原病）
そう痒症（そう痒症）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
水疱（水疱）
状態悪化（状態悪化）
発熱（発熱）
扁平苔癬（扁平苔癬）
心不全（心不全）
狭心症（プリンツメタル狭心症）
胸痛（胸痛）
胃瘻造設術（胃瘻造設術）
ミオクローヌス（ミオクローヌス）
傾眠（傾眠）
意識変動（意識変動）
幻視・幻聴・錯覚（幻聴|幻視）
脳炎・脳症（脳症）
閉じ込め症候群（閉じ込め症候群）
髄液蛋白増加（ＣＳＦ蛋白増加）
状態悪化（状態悪化）
食欲減退（食欲減退）
記憶障害（記憶障害）
体重減少（体重減少）
肺炎（肺炎）
発熱（発熱）
突然死（突然死）
心筋炎（心筋炎）
心筋梗塞（心筋梗塞）
血栓症（血栓症）
冠動脈狭窄（冠動脈狭窄）
トロポニンＴ増加（トロポニンＴ増加）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）
腸炎（腸炎）
下痢・軟便（下痢）
運動障害（運動障害）
筋力低下（筋力低下）
脱水（脱水）
発熱（発熱）
経腸栄養（経腸栄養）
胸痛（胸痛）
心機能障害（心機能障害）
不適切な薬剤投与計画（不適切な製品適用計画）
脳梗塞（脳梗塞）
片麻痺（片麻痺）
乾癬（乾癬）
状態悪化（状態悪化）
不整脈（不整脈）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
動悸（動悸）
倦怠感（倦怠感）
可逆性脳血管収縮症候群（可逆性脳血管収縮症候群）
頭痛（頭痛）
大脳静脈洞血栓症（大脳静脈洞血栓症）
横静脈洞血栓症（横静脈洞血栓症）
頭痛（頭痛）
疼痛（疼痛）
悪心・嘔吐（嘔吐）
振戦（振戦）
浮動性めまい（浮動性めまい）
疾患再発（疾患再発）
大脳静脈洞血栓症（大脳静脈洞血栓症）
横静脈洞血栓症（横静脈洞血栓症）
横静脈洞血栓症（横静脈洞血栓症）
頭痛（頭痛）
食欲減退（食欲減退）
睡眠障害（睡眠障害）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）
一過性脳虚血発作（一過性脳虚血発作）
感覚異常（感覚鈍麻）
筋力低下（筋力低下）

10

転帰日

未記入
未記入

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/11/08
2022/11/08
2022/11/08
2022/11/08
2022/11/08
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2021/05
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/02/12
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

転帰内容

不明
不明

後遺症あり
未回復
不明
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
未回復
未回復
未回復
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
未回復
未回復
未回復
未回復
不明
不明
不明
不明
回復
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
回復
未回復
不明
不明
回復
回復
軽快
軽快
未回復
不明
不明
回復
軽快
回復
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
不明
不明
不明
不明

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

-

-

関節痛

γ

-

-

幻視
ミオクローヌス
傾眠
胃瘻造設術
意識変動

γ
γ
γ
γ
γ

冠動脈狭窄
心筋梗塞
心筋炎
突然死
血栓症

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

-

-

-

-

-

-

-

γ
γ
γ
γ
γ

4

ギラン・バレー症候群

γ

4

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

ギラン・バレー症候群

γ

4