資料２（別紙３－１０）
令和４年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護保険施設における医療及び介護サービスの提供実態等に関する調査

短期入所療養介護 利用者票（案）
※本調査票は、当該利用者の状況について、詳しい職員の方がご記入下さい。
※回答の際は、当てはまる番号を○で囲んで下さい。○を付ける数は原則１つです。○を複数に付けていただく場
合は、質問文に記載しています。数値を記入いただく部分もあります。
※調査時点は、原則、短期入所療養介護の利用終了時点または 2022 年８月分、または質問に記載している時期・期
間とします。
問１ 事業所番号
問２ 年齢

（

問３ 性別（1 つに〇）

01
01

問４ 世帯構成（1 つに〇）

問５ 家族介護者の有無（1 つに〇） 01

）歳
男性
独居

02
02

女性
夫婦のみ世帯

有 ➡１）～３）へ

１） 主な介護者の続柄（1 つに〇）

03

02 以外で高齢者のみの世帯

02

無

01

配偶者

02 子ども・子どもの配偶者

04

兄弟姉妹

05 その他

01

高齢

04

その他

03 孫・孫の配偶者

２） 主な介護者の状況のうち、介護が難し
くなる要因があればご回答下さい

02

病気

03

育児中

04 仕事

05 その他

（複数回答可）
３） 副介護者の有無（1 つに〇）
問６ 利用期間
西暦 2022 年（

問７ 今 回 の 利 用 開 始 前 の 居
場所（1 つに〇）

01
02
03
04
05
06
07
08
09

10

）月（

01 有
）日～2022 年８月（

02 無
）日

本人の家（賃貸、家族の家を含む）
病院・診療所（介護療養型医療施設を除く） ➡１）及び２）へ
有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
➡１）及び２）へ
介護療養型医療施設
➡２）へ
介護医療院
➡２）へ
介護老人保健施設
➡２）へ
他の短期入所療養介護
➡２）及び３）へ
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
➡２）へ
居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人
ホーム、軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム））
➡２）へ
その他
➡２）へ

１） 「02 病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）」及び「03

有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
」の

場合

①

病床の種類
（1 つに〇）

01
02
03
04
05
06
07
08

一般病床 ※02・03・04 を除く
回復期リハビリテーション病棟
地域包括ケア病棟（病床）
障害者施設等病棟
療養病床 ※02・03・04 を除く
精神病床
その他
不明

２） 「02 病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）
」～「10

その他」の場合

①

併設かどうか（1 つに〇）

01

併設である

02

併設ではない

②

同一法人かどうか（1 つに〇）

01

同一法人である

02

同一法人ではない

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