４

加算について、お伺いします。

問17 個別機能訓練加算の算定状況（1 つに〇） 01
問18 問 17 で「個別機能訓練加算を算定して
いない」と回答した場合、その理由
（1 つに〇）
問19 ADL 維持等加算の算定状況

問20 問 19 で「ADL 維持等加算
を算定していない」と回
答した場合、その理由
（1 つに〇）

01
02
03
04
05
06

有

対象となる入所者がいないため

02

多職種協働による計画策定等の機会を設けることが難しいため

03

個別の支援計画の作成が難しいため

04

LIFE への情報提出が難しいため

05

その他

01

有

02

無 ➡問 20 へ

対象となる入所者がいないため
多職種協働による計画策定等の機会を設けることが難しいため
ADL 維持のための取組を実施しているものの、ADL 値に改善が見られないため
（他の施設や事業所が提供するリハビリテーションを利用している場合）
他の施設や事業所との連携が難しいため
LIFE への情報提出が難しいため
その他
算定あり

02 今後算定する予定

03

算定予定なし

医療・看護の提供状況等について、お伺いします。

問22
配置医師の主所属
（複数回答可）

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14

貴施設のみ
大学病院
➡１）へ
地域医療支援病院 ➡１）へ
在宅療養支援病院 ➡１）へ
その他の一般病院 ➡１）へ
有床診療所（07 除く） ➡１）へ
有床の在宅療養支援診療所 ➡１）へ
無床診療所（09 除く）
無床の在宅療養支援診療所
貴施設以外の介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
介護医療院
その他

問23 貴施設において配置医師の役割（複数回答可※）
※当てはまるもの全てに対し、〇を付けてください。
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17

無 ➡問 18 へ

01

問21 科学的介護情報システム（LIFE）を用いた加算
01
の算定状況（1 つに〇）
５

02

１）02～07 を選択した場合、協力病院に該当す
るかどうか、ご回答ください。（1 つに〇）
01 該当する
02 大学病院
02 該当しない
01 該当する
03 地域医療支援病院
02 該当しない
01 該当する
04 在宅療養支援病院
02 該当しない
01 該当する
05 その他の一般病院
02 該当しない
01 該当する
06 有床診療所（07 除く）
02 該当しない
07 有床の在宅療養支援診
01 該当する
療所
02 該当しない
２）今
１）実際に担って
後担っ
いる役割
てほし
い役割

日常の健康管理のための診療
定期健康診断の実施
予防接種の実施
入居者の日常生活上の留意点に関する助言
治療方針の選択に関する家族を交えた対話・打ち合わせ
病状や状態の変化等への備えに関する指示・助言の作成
身体機能や日常生活活動の維持・向上に関する指示・助言
配置医師が施設に在所する際に、病状や状態に変化等が生じた際の指示照会
配置医師が施設に不在の際に、病状や状態に変化等が生じた際の往診
配置医師が施設に不在の際に、病状や状態に変化等が生じた際の指示照会
入居者の日常的な生活や介護の状況を常に把握すること
施設の運営状況・職員の能力等を把握すること
ターミナルケア・看取りの対する入居者や家族へのサポート
緊急的な外来受診・入院時の受入れ先病院との調整
「14」以外の、外部医療機関との連携（紹介状の記載など）
感染症対策に関する相談対応・指導
産業医としての役割

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