ＯＴＣ類似薬の保険給付の見直しの実施に向けたとりまとめ（案）

１． 長期使用として別途の負担の対象外となる場合の基準の明確化
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中間とりまとめにおいて、「１年という単位の中で、 医師が年間を通じた症状の持続と治療の継続性を確認し、当該対
象医薬品の長期使用等が医療上必要である場合」は、別途の負担の対象外と示したところ、具体的には、「少なくとも初
診から６か月間にわたり、症状の持続又は反復と対象医薬品の継続的又は反復的な使用が確認され、当該医薬品の通年
で使用すること（直近の実績を含め少なくとも１年の継続）が医療上必要であると医師が認めている場合には、年間処方
日数がおおむね １年を満たしていない時点でも、本要件に該当することが可能と整理」と示していた。

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この点について、医療保険部会においては、患者団体の専門委員等から、処方日数（１年）の基準のみで判断するので
はなく、治療歴との関連、医師の管理下にあること等を総合的に考慮すべきとの意見があった。

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当該意見を踏まえ、医療保険部会で検討を行い、「年間処方日数がおおむね５０週（１年）」とは、過去１年分の処方実績
の確認を一律に求めるのではなく、年間を通じた使用の必要性を判断するための目安であることを明確化する。

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具体的には、過去の処方実績として確認する期間は少なくとも６か月程度とし、初診・再診の別にかかわらず、この期
間における対象医薬品の使用実績を確認した上で、その後も年間を通じた使用が必要であると医師が医学的に判断した
場合には、別途の負担の対象外とすることができる取扱いとする。

①服薬歴が確認できない場合で初診から一定期間（６か月程度）の診療経過により今後の継続治療の必要性が確認された場合
５０週（１年）

初診
６か月

負担の対象外

過去の通院歴がなく →少なくとも半年は負担の対象 →当該医薬品の年間を通じた長期使用等（直近の実績を含め少なくとも１年の継続）が
治療歴がない場合
医療上必要であると医師が認めた場合は負担の対象外

→今後半年以内の治療終了が見込まれ、上記に該当しない場合は負担の対象

②長期継続服薬歴を確認し、今後の継続治療の必要性が確認された場合（例：他医療機関から転医して受診する場合）
５０週（１年）

治療開始
６か月以上

受診

負担の対象外
→当該医薬品の年間を通じた長期使用等（直近の実績を含め少なくとも１年の継続）
が医療上必要であると医師が認めた場合は負担の対象外
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今後半年以内の治療終了が見込まれ、上記に該当しない場合は負担の対象