（参考）デジタル予診票における接種希望・医師が操作する画面イメージ
＊被接種者が入力するマイナポータル画面イメージ
デジタル予診票回答
時点における接種希
望の有無を回答
※事前の希望有無に
かかわらず、医師の
診察・説明を受けた
後に、接種同意の有
無を伝える必要があ
る。

医師が被接種者に代わ
り、同意有無を入力

必要に応じて、備考欄
に、不同意とした理由
や、デジタル予診票回
答時の希望有無との差
異などを記載

＊医師が操作する画面イメージ
【デジタル予診票】
項
番

質問内容

回答

１

今回受ける予防接種について市区町村から
示されている説明書を読みましたか。

はい

２

今回の予防接種の効果や副反応等について
理解しましたか。

はい

３

現在体に具合の悪いところがありますか。

いいえ

４

現在何か病気にかかっていますか。

いいえ

・
・

・
・

Ｎ

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果
や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種
健康被害救済制度などについて理解した上
で、接種することを希望しますか。

医師
コメ
ント
欄

現時点
で接種
を希望
します

【接種可否】
接種への同意

〇同意

〇不同意

備考

接種実施可否

医師が、接種実施の可
否を入力

医師
確認
欄

〇接種可能

〇接種見合わせ

予防接種を行えなかった理由

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