１．はじめに
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国内で発生した複数の重大な医療上の事故を契機に、国として事故防止に取り
組むことが求められたことを受け、平成 13 年に厚生労働省に医療安全推進室が設
置され、平成 14 年に医療安全推進総合対策が策定された。

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医療安全推進総合対策では、医療政策上、医療安全を最も重要な課題と位置づ
けており、国として当面取り組むべき課題として①医療機関における安全管理体
制の整備の徹底、②医療機関における安全対策に有用な情報の提供等、③医薬
品・医療用具等に関する安全確保、④医療安全に関する教育研修の充実、⑤患者
の苦情や相談等に対応するための体制の整備、⑥関係者を挙げての医療の安全性
向上のための取組、⑦医療の安全性向上に必要な研究の推進が示され、その後の
医療安全施策は、これらの７つの課題に即して展開されてきた。

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このうち、①医療機関における安全管理体制の整備の徹底については、医療法
（昭和 23 年法律第 205 号）において、全ての病院・診療所・助産所（以下「病院
等」という。）の管理者に一定の安全管理体制の整備を義務づけている。その具体
的内容には、医療機関内における事故報告、医療安全管理委員会等における調
査・分析・改善策立案・実施・周知等の院内の事例を把握し、学習へと繋げる仕
組みの整備が含まれる。

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また、②医療機関における安全対策に有用な情報の提供の仕組みの一つとして、
医療事故調査制度があり、一定の基準に合致する事例が第三者機関（医療事故調
査・支援センター）に報告され、第三者機関における分析や再発防止に資する情報
の発信を通じ、国レベルでの学習に繋げている。

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今般、これらの医療安全に係る施策について、その課題を整理し、対応策を検
討することを目的に、令和７年６月 27 日に医療事故調査制度等の医療安全に係る
検討会（以下「本検討会」という。）を発足させ、主に医療機関における医療安全
管理体制及び医療事故調査制度について、計５回にわたり検討が進められた。

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本検討会では、我が国の、より安全な医療提供体制の構築にあたって、これま
での議論の内容を踏まえ、今後の医療安全施策の進め方等について整理し、とり
まとめを行った。

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