の医療機関で行われている、医療機関同士が相互に医療安全の取組を評価し改善
する取組については、特定機能病院も含めてさらに推進することが重要である。
加えて、一部の地域で行われている複数の医療機関がネットワークを作り、医
療安全に関する情報交換や相互支援等を行う取組についても、地域の実情に則し
て推進するべきである。
（２）医療事故調査制度
（医療事故判断の質向上）
○

医療機関において医療事故が疑われる事例を適切に抽出し、効率的かつ機能的
に医療事故報告を行う体制を強化するため、全死亡・死産事例のスクリーニング
方法や医療事故判断のための検討会議の開催手順といった、医療法施行規則に基
づき医療機関が把握した全死亡・死産事例をチェックし、医療事故に該当する可
能性のある事例を抽出、必要に応じて支援団体等へ支援を求め、最終的にその該
当性を判断するまでのプロセスを各医療機関において整備し、医療安全管理指針
に記載することを求めるべきである。
併せて、医療事故判断について事後検証を可能とする目的で、そうした各プロ
セスにおける判断結果及び理由等に関する記録及びその保存を求めるべきである。

○

加えて、上記のプロセスには、センターからの伝達を含め遺族等から医療事故
ではないかと申出があった場合に、その申出に対して改めて医療事故への該当性
を組織として判断し、その結果を遺族に説明するプロセスが含まれるべきである。
併せて、判断結果及びその理由ならびに遺族等への対応についても記録し保存す
るよう求めるべきである。

○

医療事故かどうかを適切に判断するためには、医療事故の判断に携わる者が制
度を十分に理解していることが不可欠であることから 、 管理者等の医療機関で医
療事故の判断に携わる者に対し、医療事故調査制度に関する研修を受講すること
を求めるべきである。研修を受講する者は管理者が望ましいが、管理者以外の者
が研修を受講する場合には、その者が管理者の医療事故判断を支援することを求
めるべきである。
なお、こうした研修は全ての医療機関において医療事故の判断に携わる者が受
講していることが推奨されるが、医療事故の発生の傾向を鑑みて、病院及び手術
（分娩含む）を行う入院・入所施設を有する診療所・助産所において受講を求め
ることが適当である。
また、この研修は管理者以外の者が受講することも想定されるが、研修を受講
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