４．今後の方向性
○

医療安全においては医療機関が自ら事例報告・学習システムを整備し、事例の回
避可能性や患者への影響度等を踏まえて PDCA サイクルを回し、改善策を実践し
ていくことが基本である。こうした取組に有用な情報の提供の仕組として、医療事
故調査制度、医療事故情報収集等事業、産科医療補償制度といった制度があるが、
これらは、こうした医療機関における基本的な取組に組み合わせて活用されるもの
である。そのため、医療安全施策を進めるにあたっては、例えば死亡事例かどうか
といった特定の制度の対象になるかどうかに関わらず、それぞれの事例に対して適
切な対応が取られ、予期せぬ医療関連死や重大事象等を減らしていくために必要
な仕組が全体として整備されることが重要である。

○

こうした考え方を踏まえつつ、医療機関における医療安全管理体制と医療事故調
査制度に関する具体的な今後の方向性を以下の通り取りまとめた。

（１）医療機関における医療安全管理体制
(重大事象把握の質向上)
○

医療機関において、発生した重大事象を医療安全管理委員会等が確実に把握で
きるようにする観点から、厚生労働科学研究において検討された患者への影響度
が高く、かつ回避可能性が高い 12 の事象（補足資料５ページを参照）について、
病院等において医療安全管理委員会等に報告すべき重大事象に含めることが適当
である。

○

同研究において、患者への影響度が高いが回避可能性は必ずしも高くないとさ
れた 12 の事象（補足資料６ページを参照）についても、院内で集積・傾向を把握
し必要時に分析・対応することにより医療安全の向上に寄与し得るため、病院等
において医療安全管理委員会等に報告すべき重大事象に含めるよう努めることが
適当である。

（報告分析・改善策立案の質向上）
○

医療機関全体の安全管理を担当する者を明確にし、組織として医療安全に取り
組む体制の整備を推進する観点から、医療安全管理者を、医療安全管理委員会と
連携し、当該医療機関の医療安全に責任を持つ者またはその責任者から指示を受
けて業務を行う者として、医療法の制度上に位置づけ、その役割等を明確化すべ
きである。
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