する者としては管理者が望ましいことから、厚生労働省は厚生労働科学研究等を
活用し、受講すべき研修の内容を整理するとともに、管理者が研修を受講しやす
い環境の整備に努めるべきである。
○

管理者が医療事故の該当性を判断する際の参考情報を充実させるため、センタ
ーは蓄積されたセンター合議の事例を検証し、一般化・普遍化した情報を医療機
関等に提供するべきである。

（院内調査の質向上及びセンター調査の透明性向上）
○

院内調査の質向上のために、支援団体等が示す院内調査にかかる指針や研修等
のさらなる充実が図られるべきである。また、院内調査の担当者がこうした研修
を受講することや院内調査を行う際にこれらの資料を活用することが推奨される
べきである。

○

センター調査については、その透明性を向上させる観点から、センターにおい
て一定の整理を行い、第三者を含めて議論した上で、将来的にセンター調査マニ
ュアルの提示を目指すことが適当である。また、当該マニュアルの提示と併せ、
参考例として複数の架空事例報告書の作成及び提示を行うことが適当である。
センターは自らの持つ医療安全に関する資源が社会で広く有効活用されるよう、
その活動内容について、医療界を含め国民の理解が広く得られるような形で情報
発信を進めていくことが重要である。

○

センター調査結果報告書の公表については、本検討会において様々な意見があ
ったことから、論点を整理した上でさらなる検討が必要と考えられる。

（再発防止による医療安全向上の促進）
○

センターに蓄積された情報を再発防止へさらに活用していく観点から、センタ
ーが作成する提言等について、それらの提言等の医療機関や学会等への周知、医
療機関における関係する安全対策の実装、企業による製品の改善・開発への活用
等がさらに推進されるべきである。
また、センター調査結果報告書についても一般化・普遍化したうえで、再発防
止に活用することができることを明確化すべきである。

（支援団体による支援の充実）
○

制度開始から 10 年が経過し、各支援団体における支援継続の意向、提供可能な
支援の内容等に変化があることも想定されることから、改めて各支援団体に体制
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