別紙様式
再生医療等の安全性の確保等に関する法律施行令第１条第２号ロに規定される
感染症の予防のために用いる医薬品に関する提案書
令和
厚生労働省

医政局研究開発政策課長

年

月

日

殿

健康・生活衛生局感染症対策部感染症対策課長

殿

主たる事務所の所在地
法

人

の

名

称

法人の代表者の氏名
下記の医薬品について、再生医療等の安全性の確保等に関する法律施行令（平成 26 年政令第 278
号。以下「令」という。
）第１条第２号ロの規程に該当する医薬品等と考えられることから、提案し
ます。
記

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提案する予防を目的とする医薬品等に関する事項

医薬品の一般名（英語）
医薬品の商品名（英語）
医薬品を製造する企業の所在地
医薬品を製造する企業の名称
外国における

製造販売承認されて

製造販売承認

いる国の名称

の詳細

製造販売承認を与え
た外国機関の名称
製造販売承認日

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予防の適応を有する
疾患名
令別表（第１条第２

☐核酸（遺伝子の発現に必要な遺伝情報を含むものに限る。）

号関係）に掲げる該

☐核酸等を加工するための機能を有する物

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