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総－２ 医療機器及び臨床検査の保険適用について (5 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_57671.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第608回 5／14）《厚生労働省》 |
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医療機器に係る保険適用決定区分及び価格（案）
販売名
保険適用希望企業
販売名
軟質実物大３Ｄ心臓モデル
株式会社クロスメディカル
決定区分
主な使用目的
既存の画像診断では診断や術式決定が困難な複雑先
軟質実物大３Ｄ
心臓モデル
○
C2（新機
能・新技
術）
天性心疾患患者に対し、マルチスライスＣＴ画像情報
を基に作製された実物大心臓３Ｄモデルである。既存
の画像診断では診断や術式決定が困難な複雑先天性心
疾患の心臓構造を診断するために提供し、手術計画立
案の支援に他の診療情報と併せて用いる。
保険償還価格
販売名
償還価格
軟質実物大３Ｄ
心臓モデル
特定保険医療材料としては
設定せず、新規技術料にて
評価する。
保険点数
準用保険点数
18,000 点
Ｋ９３９ 画像等手術支援
加算 ２ 実物大臓器立体
モデルによるもの
○
留意事項案
「Ｋ９３９ 画像等手術支援加算」の留意事項に下記のとおり追記する。
Ｋ９３９ 画像等手術支援加算
(１)～(４) 略
(５) 区分番号Ｋ５５８、Ｋ５６７の３、Ｋ５７６の１、Ｋ５７６の２、Ｋ５７９
－２の２、Ｋ５８０の２、Ｋ５８２の３、Ｋ５８３の１、Ｋ５８３の３、Ｋ５
８４の２、Ｋ５８５及びＫ５８７に掲げる手術に当たって、関連学会の定める
対象疾患の選定指針に合致する先天性心疾患患者に対し、マルチスライスＣＴ
画像情報を基に作製された実物大心臓３Ｄモデルによる手術計画立案の支援
を行った場合に、区分番号「Ｋ９３９」画像等手術支援加算の「２」実物大臓
器立体モデルによるものの所定点数９回分を合算した点数を準用して算定す
る。なお、診療報酬明細書の摘要欄に医学的な必要性を記載すること。
○ 関連技術料
Ｋ５５８ ロス手術（自己肺動脈弁組織による大動脈基部置換術） 192,920 点
Ｋ５６７ 大動脈縮窄（離断）症手術
5
販売名
保険適用希望企業
販売名
軟質実物大３Ｄ心臓モデル
株式会社クロスメディカル
決定区分
主な使用目的
既存の画像診断では診断や術式決定が困難な複雑先
軟質実物大３Ｄ
心臓モデル
○
C2（新機
能・新技
術）
天性心疾患患者に対し、マルチスライスＣＴ画像情報
を基に作製された実物大心臓３Ｄモデルである。既存
の画像診断では診断や術式決定が困難な複雑先天性心
疾患の心臓構造を診断するために提供し、手術計画立
案の支援に他の診療情報と併せて用いる。
保険償還価格
販売名
償還価格
軟質実物大３Ｄ
心臓モデル
特定保険医療材料としては
設定せず、新規技術料にて
評価する。
保険点数
準用保険点数
18,000 点
Ｋ９３９ 画像等手術支援
加算 ２ 実物大臓器立体
モデルによるもの
○
留意事項案
「Ｋ９３９ 画像等手術支援加算」の留意事項に下記のとおり追記する。
Ｋ９３９ 画像等手術支援加算
(１)～(４) 略
(５) 区分番号Ｋ５５８、Ｋ５６７の３、Ｋ５７６の１、Ｋ５７６の２、Ｋ５７９
－２の２、Ｋ５８０の２、Ｋ５８２の３、Ｋ５８３の１、Ｋ５８３の３、Ｋ５
８４の２、Ｋ５８５及びＫ５８７に掲げる手術に当たって、関連学会の定める
対象疾患の選定指針に合致する先天性心疾患患者に対し、マルチスライスＣＴ
画像情報を基に作製された実物大心臓３Ｄモデルによる手術計画立案の支援
を行った場合に、区分番号「Ｋ９３９」画像等手術支援加算の「２」実物大臓
器立体モデルによるものの所定点数９回分を合算した点数を準用して算定す
る。なお、診療報酬明細書の摘要欄に医学的な必要性を記載すること。
○ 関連技術料
Ｋ５５８ ロス手術（自己肺動脈弁組織による大動脈基部置換術） 192,920 点
Ｋ５６７ 大動脈縮窄（離断）症手術
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