よむ、つかう、まなぶ。
総－２ 医療機器及び臨床検査の保険適用について (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_57671.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第608回 5／14）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
医療機器に係る保険適用決定区分及び価格（案）
販売名
保険適用希望企業
COOK Hemospray 内視鏡的非吸収性止血材
クックメディカルジャパン合同会社
販売名
決定区分
主な使用目的
COOK Hemospray
内視鏡的非吸収性
C1（新機能）
本品は内視鏡的に消化管内へ挿入し、非静脈
瘤性消化管出血の止血に使用される。
止血材
○
保険償還価格
販売名
償還価格
COOK Hemospray
内視鏡的非吸収
性止血材
1g 当たり
2,640 円
類似機能区分
212
ペプチド由来吸収性局
所止血材
1ml 当たり 13,200 円
外国平
均価格
との比
費用対
効果評
価への
該当性
0.43
なし
○ 定義案
232 鉱物由来非吸収性局所止血材
定義
次のいずれも満たすこと。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（４）整形用品」であって、一般的
名称が「非吸収性局所止血材」であること。
(２) 内視鏡的に消化管内へ挿入し、非静脈瘤性消化管出血の止血を目的として
使用する鉱物由来の非吸収性局所止血材であること。
○ 留意事項案
（１）鉱物由来非吸収性局所止血材は、消化器内視鏡的止血術において、関連学会
の定める適正使用指針に従って使用した場合に限り算定できる。なお、使用に当
たっては、その医学的必要性を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
（２）鉱物由来非吸収性局所止血材は、１回の手術に対し原則として 20g まで算定
できる。１回の手術で 20g を超える量を使用する場合は、その医学的必要性を診
療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
（３）鉱物由来非吸収性局所止血材は、消化器内視鏡検査（生検を実施する場合を
2
販売名
保険適用希望企業
COOK Hemospray 内視鏡的非吸収性止血材
クックメディカルジャパン合同会社
販売名
決定区分
主な使用目的
COOK Hemospray
内視鏡的非吸収性
C1（新機能）
本品は内視鏡的に消化管内へ挿入し、非静脈
瘤性消化管出血の止血に使用される。
止血材
○
保険償還価格
販売名
償還価格
COOK Hemospray
内視鏡的非吸収
性止血材
1g 当たり
2,640 円
類似機能区分
212
ペプチド由来吸収性局
所止血材
1ml 当たり 13,200 円
外国平
均価格
との比
費用対
効果評
価への
該当性
0.43
なし
○ 定義案
232 鉱物由来非吸収性局所止血材
定義
次のいずれも満たすこと。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（４）整形用品」であって、一般的
名称が「非吸収性局所止血材」であること。
(２) 内視鏡的に消化管内へ挿入し、非静脈瘤性消化管出血の止血を目的として
使用する鉱物由来の非吸収性局所止血材であること。
○ 留意事項案
（１）鉱物由来非吸収性局所止血材は、消化器内視鏡的止血術において、関連学会
の定める適正使用指針に従って使用した場合に限り算定できる。なお、使用に当
たっては、その医学的必要性を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
（２）鉱物由来非吸収性局所止血材は、１回の手術に対し原則として 20g まで算定
できる。１回の手術で 20g を超える量を使用する場合は、その医学的必要性を診
療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
（３）鉱物由来非吸収性局所止血材は、消化器内視鏡検査（生検を実施する場合を
2