※各論編・事例１を参考に作成(85 歳女性、脳出血入院時)

■持参薬評価

薬剤師：××

ID：xxxxxxxx

病棟：

名前：○○ ○○

様

副作用歴

✔なし

〇あり（

）

アレルギー歴

✔なし

〇あり（

）

一般用医薬品・サプリ

✔なし

〇あり（

）

お薬手帳の活用

〇なし

✔あり（持参）

薬剤管理方法

✔自己管理 ○自己管理＋家族の支援 ○家族管理 ○その他

入院目的

〇眼科，歯科，短期検査目的

かかりつけ薬局

どの医療機関の処方箋でも同じ薬局から薬をもらっていますか？

○あり（未持参）

←該当する場合、聴取はここまでで結構です。

✔もらっている 〇決まった薬局には行っていない
調整希望

患者や家族から服薬困難の訴えや薬剤調整
○希望あり

生活状況

調整希望

✔希望なし

ここ半年の間に転倒しましたか？

処方機関

✔なし

〇あり

ここ半年の間に緊急（予約外）で病院を受診しましたか？〇なし

✔あり

処方機関数 １

施設

【〇不明の場合はチェック】

処方機関名：●●
薬剤総合評価

入院時に 6 種類以上
の内服薬を服用して
おり、かつ右記の 1 つ
以上の項目に該当す
る場合は、医師ととも
に多剤併用に関する
薬剤調整の必要性に
ついて協議する。

薬剤調整に関する検
討の必要性
○なし

✔あり

入院時の内服薬剤数 ７

種類

（頓用薬や服用 4 週間未満の内服薬を除き、同一銘柄は 1 種類と計算）
○65 歳以上で、高齢者の安全な薬物療法ガイドライン 2015「特に慎重な投与を
要する薬物のリスト」に該当する薬剤あり
✔服薬管理能力の低下あり（認知力低下や視力障害、難聴、手指の機能障害など）
✔同効薬の重複投与の観点から、多剤併用に関して検討対象となる薬剤あり
✔効果や副作用の観点から、多剤併用に関して検討対象となる薬剤あり
○薬物相互作用の観点から、多剤併用に関して検討対象となる薬剤あり
○患者の疾患や肝・腎機能などの観点から、多剤併用に関して検討対象となる
薬剤あり

【自動入力】個別化 eGFR：

xx mL/min/1.73m2

上記該当項目に関する詳細
左脳出血で入院となったことから、今後、ADL、服薬管理能力の低下が予想される。
「特に慎重な投与を要する薬物のリスト」ではないが、降圧薬、血糖降下薬が複数
投与されている。

薬剤総合評価
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