・製造販売業者への情報提供
今回接種したワクチンの製造販売業者等に情報提供を行ったかどうか、該当する番号に
○印を記入してください。不明の場合は、記入しないでください。
症状の程度
今回の症状の程度について、報告者が該当すると考える番号に○印を記入してください。
「重い」を選択した場合には、その程度について該当する番号に○印を記入してください。
なお、
「入院」を選択した場合には、入院した病院名、担当医の氏名、入院日及び退院日を
記入してください。
症状の転帰
今回の症状の転帰について、報告時点で判明している場合には、転帰日を記入するとと
もに、その内容について、該当する番号に○印を記入してください。報告時点で、記載さ
れた症状が未回復である場合には「未回復」の欄に、記載された症状による障害等がある
場合には「後遺症」の欄に記載してください。
報告者意見
今回の症状の診断、因果関係の評価又は関連があると考えられるその他の事象について、
記入してください。
報告回数
今回の症状を厚生労働省に報告する回数について、該当する番号に○印を記入してくだ
さい。

別表 各症状の概要
症 状

疾病概要・臨床所見・検査所見

症状発生
までの時
間

アナフィラ
キシー

化膿性リン
パ節炎（ＢＣ
Ｇ）

疾病概要：
４時間
即時型（I 型）アレルギー反応を主たる発生機序とし、通常、抗原
に曝露してから 30 分以内（場合によっては数時間後）に突然に発症
し、急速な症状の進行を伴う過敏反応である。
代表的な臨床所見（複数臓器の症状を伴う）
：
□ 皮膚又は粘膜症状
□ 循環器症状
□ 呼吸器症状
等
参考資料
重篤副作用疾患別対応マニュアル：アナフィラキシー
https://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122-1h01_r01.pdf
疾病概要：
４か月
病原微生物のリンパ流への侵入により、リンパ節に炎症を起こし、
化膿した状態である。
代表的な臨床所見：