心筋炎調査票
※ 本調査票は「心筋炎」を認めた場合にご記入ください。「心筋炎」と「心膜炎」の両方を認めた場合は、「心筋炎」「心膜炎」の２つの調査票にご記入ください。「心
膜炎」のみを認めた場合は、この調査票ではなく、「心膜炎」調査票にご記入ください。
「心筋炎」について、ワクチンとの因果関係評価に重要な情報となるため、必ずすべての項目を記載いただくよう、ご協力のほどよろしくお願いいたします。また、記
載にあたっては、関連する医療機関における接種の状況や経過などの情報を可能な限りまとめて、いずれかの医師等から、報告するようお願いいたします。

※日付は西暦で記載してください。
□ 実施

１．病理組織
学的検査

検査日 (

年

月

日）

□ 未実施

検査の種類

□ 剖検

□ 心内膜心筋生検

心筋組織の炎症所見

□ あり

□ なし

□ 不明

※所見がある場合は詳細を記載。

※ワクチン接種後に、新規に発症した症状/所見にチェックを入れ、発症日を括弧内に記載。
下記の臨床症状/所見の有無

□ あり

□ 急性発症の胸痛又は胸部圧迫感
□ 労作時、安静時、又は臥位での息切れ

２．臨床症状/
所見

□ なし

(

年

(

年

月

日）

月

日）

□ 動悸

(

年

月

日）

□ 発汗

(

年

月

日）

□ 突然死

(

年

月

日）

□ めまい / 失神

(

年

月

日）

□ 倦怠感

(

年

月

日）

□ 浮腫

(

年

月

日）

□ 腹痛

(

年

月

日）

□ 咳嗽

(

年

月

日）

□ その他

(

年

月

日）

※乳幼児/小児の場合は下記についても記載してください。
□ 易刺激性

(

年

月

日）

□ 嘔吐

(

年

月

日）

□ 哺乳不良/食欲低下

(

年

月

日）

□ 多呼吸

(

年

月

日）

□ 活気不良

(

年

月

日）
(

年

※発症日（上にチェックした症状のうち、いずれか早い日を記載。）

月

日）

血液検査
トロポニンT

検査日

(

□ 上昇あり
トロポニンI

検査日

(

□ 上昇あり
CK

検査日
検査日

３．検査所見

CRP

検査日

高感度CRP

検査日

ESR（1時間値） 検査日
D-ダイマー

検査日

その他の特記す □ あり
べき検査
検査日
（

年

月
月

年

月

（
年

月

（

□ 上昇なし

□ 未実施

□ 検査中

U/L）

□ 上昇なし

□ 未実施

□ 検査中

U/L）

□ 上昇なし

□ 未実施

□ 検査中

mg/dL）

□ 上昇なし

□ 未実施

□ 検査中

□ 上昇なし

□ 未実施

□ 検査中

mm）

□ 上昇なし

□ 未実施

□ 検査中

μg/mL）

□ 上昇なし

□ 未実施

□ 検査中

日）
日）
日）
日）
日）
mg/dL）

年

月

日）

（

(

□ 上昇あり

□ 検査中

（

(

□ 上昇あり

□ 未実施

ng/mL）
年

(

□ 上昇あり

月

□ 上昇なし

（

(

□ 上昇あり

日）
ng/mL）

年

(

□ 上昇あり

月

（

(

□ 上昇あり
CK-MB

年
（

年

月

（

日）
□ なし

(

年

月

日）
）