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【資料４】その他（外国人介護人材、地域の特性に応じたサービスの確保、介護現場における安全性の確保、地域区分） (66 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_36608.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会（第233回 11／30）《厚生労働省》 |
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社保審－介護給付費分科会
介護保険施設等における事故の報告様式
事故報告書
第224回（R5.19.15）
資料５
（事業者→○○市（町村））
※第１報は、少なくとも1から6までについては可能な限り記載し、事故発生後速やかに、遅くとも５日以内を目安に提出すること
※選択肢については該当する項目をチェックし、該当する項目が複数ある場合は全て選択すること
☐ 第1報
☐ 第
☐ 最終報告
報
提出日：西暦
年
月
日
発生時の対応
5
1事故
状況
死亡に至った場合
死亡年月日
2
事
☐
事故状況の程度
受診(外来･往診)、自施設で応急処
☐ 入院
置
☐ 死亡
☐ その他（
）
故
西暦
年
月
発
日
時
法人名
要
☐ 施設内の医師(配置医含む)が対応
受診先
医療機関名
☐
受診
☐ 救急搬送
(外来･往診)
☐ その他（
）
連絡先（電話番号）
の
事業所（施設）名
事業所番号
対
診断名
応
サービス種別
☐ 切傷・擦過傷
☐ 打撲・捻挫・脱臼
☐ 骨折(部位：
)
診断内容
の
概
受診方法
生
業
所
事
☐ その他（
所在地
）
検査、処置等の概要
氏名・年齢・性別
氏名
サービス提供開始日
西暦
年齢
年
☐ 男性
性別：
月
日
☐ 女性
6
保険者
利用者の状況
事
3
☐ 事業所所在地と同じ
住所
☐ その他（
）
故
発
対
象
要介護度
者
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
生
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
自立
後
の
身体状況
認知症高齢者
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
日常生活自立度
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲa
Ⅲb
Ⅳ
M
状
況
報告した家族等の
報告年月日
連絡した関係機関
☐ 配偶者
続柄
家族等への報告
西暦
年
自治体名（
☐ その他（
月
）
警察署名（
）
日
☐ 警察
☐ 他の自治体
(連絡した場合のみ)
☐ 子、子の配偶者
☐ その他
）
名称（
）
本人、家族、関係先等
発生日時
発生場所
4
事
事故の種別
西暦
年
月
日
時
☐ 居室（個室）
☐ 居室（多床室）
☐ トイレ
☐ 食堂等共用部
☐ 浴室・脱衣室
☐ 機能訓練室
☐ 敷地外
☐ その他（
☐ 転倒
☐ 異食
☐ 不明
☐ 転落
☐ 誤薬、与薬もれ等
☐ その他（
☐ 誤嚥・窒息
☐ 医療処置関連（チューブ抜去等）
への追加対応予定
分頃（24時間表記）
（できるだけ具体的に記載すること）
☐ 廊下
☐ 施設敷地内の建物外
7 事故の原因分析
）
（本人要因、職員要因、環境要因の分
析）
）
故
の
概
（できるだけ具体的に記載すること）
要
発生時状況、事故内容
の詳細
8 再発防止策
（手順変更、環境変更、その他の対応、
再発防止策の評価時期および結果等）
その他
特記すべき事項
9 その他
特記すべき事項
66
介護保険施設等における事故の報告様式
事故報告書
第224回（R5.19.15）
資料５
（事業者→○○市（町村））
※第１報は、少なくとも1から6までについては可能な限り記載し、事故発生後速やかに、遅くとも５日以内を目安に提出すること
※選択肢については該当する項目をチェックし、該当する項目が複数ある場合は全て選択すること
☐ 第1報
☐ 第
☐ 最終報告
報
提出日：西暦
年
月
日
発生時の対応
5
1事故
状況
死亡に至った場合
死亡年月日
2
事
☐
事故状況の程度
受診(外来･往診)、自施設で応急処
☐ 入院
置
☐ 死亡
☐ その他（
）
故
西暦
年
月
発
日
時
法人名
要
☐ 施設内の医師(配置医含む)が対応
受診先
医療機関名
☐
受診
☐ 救急搬送
(外来･往診)
☐ その他（
）
連絡先（電話番号）
の
事業所（施設）名
事業所番号
対
診断名
応
サービス種別
☐ 切傷・擦過傷
☐ 打撲・捻挫・脱臼
☐ 骨折(部位：
)
診断内容
の
概
受診方法
生
業
所
事
☐ その他（
所在地
）
検査、処置等の概要
氏名・年齢・性別
氏名
サービス提供開始日
西暦
年齢
年
☐ 男性
性別：
月
日
☐ 女性
6
保険者
利用者の状況
事
3
☐ 事業所所在地と同じ
住所
☐ その他（
）
故
発
対
象
要介護度
者
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
生
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
自立
後
の
身体状況
認知症高齢者
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
日常生活自立度
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲa
Ⅲb
Ⅳ
M
状
況
報告した家族等の
報告年月日
連絡した関係機関
☐ 配偶者
続柄
家族等への報告
西暦
年
自治体名（
☐ その他（
月
）
警察署名（
）
日
☐ 警察
☐ 他の自治体
(連絡した場合のみ)
☐ 子、子の配偶者
☐ その他
）
名称（
）
本人、家族、関係先等
発生日時
発生場所
4
事
事故の種別
西暦
年
月
日
時
☐ 居室（個室）
☐ 居室（多床室）
☐ トイレ
☐ 食堂等共用部
☐ 浴室・脱衣室
☐ 機能訓練室
☐ 敷地外
☐ その他（
☐ 転倒
☐ 異食
☐ 不明
☐ 転落
☐ 誤薬、与薬もれ等
☐ その他（
☐ 誤嚥・窒息
☐ 医療処置関連（チューブ抜去等）
への追加対応予定
分頃（24時間表記）
（できるだけ具体的に記載すること）
☐ 廊下
☐ 施設敷地内の建物外
7 事故の原因分析
）
（本人要因、職員要因、環境要因の分
析）
）
故
の
概
（できるだけ具体的に記載すること）
要
発生時状況、事故内容
の詳細
8 再発防止策
（手順変更、環境変更、その他の対応、
再発防止策の評価時期および結果等）
その他
特記すべき事項
9 その他
特記すべき事項
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