【②でリフィル処方箋について「１.受け付けたことがある」と回答した場合、下記⑪～⑮を回答】
⑪１枚のリフィル処方箋の処方の途
中で薬局が変わった経験
※一つだけ〇

１. ある
３． 不明

→
→

⑪-１へ
⑫へ

２. ない

→

⑫へ

【⑪で「１.ある」と回答した場合、下記⑪-１を回答】

⑪-１リフィル処方の途中で患者
が薬局を変えた場合の内訳

a.上限３回の処方箋
b.上限２回の処方箋

自薬局から他薬局へ
２回目から ３回目から
他薬局
他薬局

他薬局から自薬局へ
２回目から ３回目から
自薬局
自薬局

（
（

（
（

）枚
）枚

（

）枚

）枚
）枚

（

）枚

【⑪-１で「自薬局から他薬局へ」が１枚以上と回答した場合、下記⑪-２～⑪-３を回答】

⑪-２ どのような方法で
他薬局へ情報提供を
行いましたか
※あてはまる番号すべて
に○

１．他の保険薬局に文書を送付した
２．情報を記録したものを患者に提供した
３．お薬手帳に記載した
４．他の保険薬局に電話をした
５．他の保険薬局にメール・FAX を送付した
６．地域医療情報連携ネットワーク※を利用した
７．その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
※ ICT（情報通信技術）を活用して住民に質の高い医療介護サービスを提供するため、患者
の同意を得た上で、病院、診療所（医科・歯科）、薬局、訪問看護事業者、訪問介護事業者
等の各関係機関において、その患者の医療介護情報を電子的に共有・閲覧できる仕組み

⑪-３ どのような内容を
情報提供しましたか
※あてはまる番号すべて
に〇

１.
３.
６.
７.

患者の服用薬
２.
患者に対する服薬指導の要点 ４.
調剤上の工夫
その他（具体的：＿＿＿＿＿＿）

患者の服薬状況
患者の状態

５.

残薬

【⑪-１で「他薬局から自薬局へ」が１枚以上と回答した場合、下記⑪-４～⑪-５を回答】

⑪-４ どのような方法で他薬
局から情報提供を受
けましたか
※あてはまる番号すべ
てに○

１.
２.
３.
４.
５.
６.
７.

薬局同士で直接、文書を送付された
患者に交付された文書を受け取った
お薬手帳
他薬局から電話を受けた
他薬局からメール・FAX を受信した
地域医療情報連携ネットワーク※を利用した
自薬局から連絡した

※ ICT（情報通信技術）を活用して住民に質の高い医療介護サービスを提供するため、患者の
同意を得た上で、病院、診療所（医科・歯科）、薬局、訪問看護事業者、訪問介護事業者等
の各関係機関において、その患者の医療介護情報を電子的に共有・閲覧できる仕組み

⑪-５ どのような内容を情報
提供されましたか
※あてはまる番号すべ
てに○

１.
３.
６.
７.

患者の服用薬
２. 患者の服薬状況
患者に対する服薬指導の要点 ４. 患者の状態
５. 残薬
患者が容易に又は継続的に服用できるための調剤上の工夫等
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

【②でリフィル処方箋について「１.受け付けたことがある」と回答した場合、下記⑫～⑮を回答】
⑫リフィル処方箋に関する情報提供
を受ける際、提供してほしい情報
※あてはまる番号すべてに○

⑬リフィル処方箋の対応方法につい
て薬局内の手順書の状況
※一つだけ〇

⑭リフィル処方箋の次回調剤日の
管理方法
※主たるものを一つだけ〇

⑮ 薬局でリフィル処方箋を受けるに
あたって課題と感じること
※あてはまる番号すべてに〇

１.
３.
６.
７.

患者の服用薬
２. 患者の服薬状況
患者に対する服薬指導の要点 ４. 患者の状態
５. 残薬
患者が容易に又は継続的に服用できるための調剤上の工夫等
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

１.
２.

薬局内で手順を定めている
個々の薬剤師の判断に委ねている

１．紙による管理（メモや調剤録への記載）
２．電子的な管理（電子薬歴等のシステムや Excel 等による管理）
３．その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１. 患者が次回調剤日に来局してくれるか
２．患者が処方箋をなくさないか
３．患者の状態を注意深く観察して判断できるか
４．副作用の評価ができるか
５．その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

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