ID 番号：
令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和 5 年度調査）

リフィル処方箋の実施状況調査 医師票
※この医師票は、病院・診療所の開設者・管理者の方に令和４年度診療報酬改定で変更された、症状が安定している患者について医師の処方により医
師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期間内に処方箋を反復利用できるリフィル処方箋の影響についてお伺いするものです。
＜ご回答方法＞
・あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。
・「※一つだけ○」という質問については、あてはまる番号を１つだけ○で囲んでください。
・（ ）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
・（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
・特に断りのない限り、令和５年７月１日現在の貴施設の状況についてお答えください。
・災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１． 回答者ご自身についてお伺いします（令和５年７月 1 日現在）。
①性別 ※一つだけ〇

１.男性

②年代 ※一つだけ〇

１.20 代

２.30 代

注１

３.40 代

４.50 代

５.60 代

６.70 代以上

注２

１.内科
２.外科
３.精神科
４.小児科
５.皮膚科
６.泌尿器科
７.産婦人科・産科
８.眼科
９.耳鼻咽喉科
10．放射線科 11．脳神経外科
12．整形外科
13．麻酔科
14．救急科
15．歯科・歯科口腔外科
16．リハビリテーション科
17．その他 （具体的に：
）

③主たる担当診療科
※一つだけ〇

④外来診察患者数

２.女性

※令和５年４月～６月の合計

（

）人

※調査票を受け取った施設の患者のみ

注１内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内科、感染症内科、アレルギー内科、リウマチ内科、心療内科、神経
内科は、「１.内科」としてご回答ください。
注２ 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、「２.外科」としてご回答ください。

２． リフィル処方箋についてお伺いします。
①リフィル処方箋の制度の認知
※一つだけ〇

１.制度の内容まで知っている

２.名称だけ知っている

３.知らない

【①で「１.制度の内容まで知っている」又は「２.名称だけ知っている」と回答した場合、下記①-１をご回答ください】
①-１リフィル処方箋の制度を
知ったきっかけ
※当てはまるもの全て〇

１.新聞・雑誌のニュース等の報道
２.医師会等の団体からの案内等
３.薬局からの案内等
４.保険者側からの案内等
５.患者からの問い合わせ
６.行政からの案内等
７.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
【すべての方がご回答ください】

②リフィル処方箋の発行有無
※一つだけ〇

１.発行したことがある

→③へ

２.発行したことはない

→p.2⑤へ

【②で「１.発行したことがある」と回答した場合、下記③～④をご回答ください】
③どのような患者にリフィル処方箋を
発行しているか
※当てはまるもの全て〇

④あなたがリフィル処方箋を発行
した理由
※当てはまるもの全て○

１.自施設のかかりつけの患者
２.自施設と連携する薬局に「かかりつけ薬剤師」がいる患者
３.自施設と連携する薬局以外の薬局に「かかりつけ薬剤師」がいる患者
４.その他（具体的に＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１.症状が安定していたから

２.患者に「かかりつけ薬剤師」がいたから

３.患者が感染症に罹るリスクを減らすことができるから
４.患者からの希望があったから

-1-

５.その他(具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)

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