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2015年07月15日(水)

[医療安全] 腫瘍用薬処方時の体重間違いに注意喚起 評価機構

医療安全情報 No.104(7/15)《公益財団法人日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は7月15日、医療安全情報No.104で、「腫瘍用薬処方時の体重間違い」に関して公表した。2011年1月1日~2015年5月31日に、腫瘍用薬を処方する際、患者の体重を正しく入力しなかったため、過量に投与された事例が4件報告されている(p1~p2参照)。 具体的には、「患者A(1歳)」にオンコビン注射用の処方を行う際、「参照した患者B(3歳)」の体重と身長で計量した薬剤量「オンコビン注射用1mg」を、そのま・・・

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2015年06月15日(月)

[医療安全] 2014年に生じた医療安全情報の再発事例を紹介 評価機構

医療安全情報 No.103(6/15)《公益財団法人日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は6月15日、医療安全情報No.103で、「2011年から2013年に提供した医療安全情報」に関して公表した。2011年以降の医療安全情報のうち再発・類似例が2014年の1年間に5件以上報告された事例を掲載している(p1参照)。 たとえば、「電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷」の事例は、医師が術野近くに置いていたガーゼの下に電気メスがあることに気付かず、手を置き電気メスが作動して患者の左踵に5・・・

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2015年05月15日(金)

[医療安全] 口頭指示の解釈間違いに注意喚起 評価機構

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.102(5/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は5月15日、医療安全情報No.102で、「口頭指示の解釈間違い」に関して公表した。2011年1月1日~2015年3月31日に、口頭指示や依頼をした際、送り手の意図した内容が伝わらず、受け手が間違って解釈した事例が4件報告されている(p1~p2参照)。 具体的には「(胃管を)抜いてください」と意図して発言したものの、「(胃の空気を)抜いてください」と解釈した例や、「塩化ナトリウム注10%を(端末に)入・・・

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2015年04月15日(水)

[医療安全] 薬剤投与の経路間違いに注意を呼びかけ 評価機構

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.101(4/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学
 日本医療機能評価機構は4月15日、医療安全情報No.101で、「薬剤の投与経路間違い」に関して公表した。2010年1月1日~2015年2月28日に、添付文書に記載された正しい用法と違う経路で薬剤を投与した事例が4件、報告されている(p1~p2参照)。具体的には、経口投与の「リスパダール内用液」を皮下注射したり、経口投与の「ケイツーシロップ」を静脈注射したなど。 発生した医療機関では、(1)液体の内服薬を準備する際は、カテ・・・

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2015年04月15日(水)

[予防医療] 2015年度エイズデーのキャンペーンテーマ募集 エイズ予防財団

平成27年度「世界エイズデー」キャンペーンテーマについて(4/15)《エイズ予防財団》
発信元:公益財団法人エイズ予防財団   カテゴリ: 医療提供体制 保健・健康
 公益財団法人エイズ予防財団は、毎年12月1日の全世界的な啓発活動「世界エイズデー」に向けて、2015年度における国内キャンペーン用の「テーマ」を募集している(p1参照)。2014年度のテーマは、「AIDS IS NOT OVER ~まだ終わっていない~」だった(p3参照)。 応募するには、氏名、連絡先のほか、「テーマ案」、「テーマに関するアイデア(あり方や方向性)」、「2014年度のテーマに対する感想など」を明記し、同財・・・

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2015年02月16日(月)

[医療安全] 胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違えに注意喚起 評価機構

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.99(2/16)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医学・薬学
 日本医療機能評価機構は2月16日、医療安全情報No.99で、「胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」を公表。2011年1月1日~2014年12月31日に、胸腔ドレーンの挿入または胸腔穿刺の際、左右を取り違えた事例が8件、報告されている(p1~p2参照)。発生した医療機関では、(1)患者名・穿刺の位置・処置時の体位を確認(2)処置直前に画像を見て、穿刺予定位置と照合─などの取り組みを実施している(p2参照)。・・・

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2015年01月15日(木)

[医療安全] カリウム製剤の投与方法間違いに注意喚起 医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.98(1/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は1月15日、医療安全情報No.98で、「カリウム製剤の投与方法間違い」を公表。2011年1月1日~2014年11月30日に、急速静注禁止のカリウム製剤を、静脈ラインから急速静注した事例が5件、報告されている(p1~p2参照)。発生した医療機関では、(1)投与指示を守る(2)製剤と一緒に「急速静注禁止」の注意喚起の紙を入れる(3)使用時、注射器に吸い取らない─などの取り組みを実施している(p2参照)。・・・

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2014年11月04日(火)

[医療提供体制] 外国人受け入れ医療機関2施設を認証 日本医療教育財団

「外国人患者受入れ医療機関認証制度」で新たに認証医療機関が追加されました(11/4)《日本医療教育財団》
発信元:一般財団法人日本医療教育財団   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療教育財団は11月4日、「外国人患者受入れ医療機関認証制度(JMIP)」にもとづき、10月23日付けで2病院を認証したことを発表した。JMIPによる認証施設は、計6施設となった(p1参照)。・・・

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2014年09月16日(火)

注目の記事 [医療安全] MRI検査室への磁性体持込みがないことを確認する仕組みの構築を

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.94(9/16)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は9月16日に、医療安全情報No.94を公表した。 今回は、「MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(第2報)」について紹介している。 機構では、平成19年(2007年)9月の医療安全情報No.10において、「MRI検査室へは磁性体(金属製品など)を持込まない」よう注意喚起している。 しかし、その後の7年間で「MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持込み」事例が20件報告されており、改めて注意喚・・・

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2014年04月03日(木)

注目の記事 [医療サービス] 外部委託サービス、病院は価格だけでなく質や対応も重視

平成25年度「医療関連サービスの質と受託にかかる価格設定等に関する調査研究」報告書(4/3)《医療関連サービス振興会》
発信元:一般財団法人 医療関連サービス振興会   カテゴリ: 医療提供体制 調査・統計
 医療関連サービス振興会が4月3日に、平成25年度の「医療関連サービスの質と受託にかかる価格設定等に関する調査研究」報告書を発表した。 医療機関はさまざまな事業を外部委託(アウトソーシング)している。しかし「価格設定」や「サービスの質」などに課題があるとの指摘もある。 そこで振興会は、医療機関等を対象としたアンケート調査・インタビュー調査を行い、「在宅酸素供給装置の保守点検」「患者等給食」「検体検査」・・・

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2013年12月16日(月)

[医療安全] 患者移動の際には、ドレーン等の抜落ちがないよう細心の注意を

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.85(12/16)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器 医学・薬学
 日本医療機能評価機構は12月16日に、 医療安全情報のNo.85を公表した。 今回は「ドレーン・チューブ類の位置確認が不十分であったため、移動の際、患者に挿入されていたドレーン・チューブ類が抜けた事例」が報告されている。 患者の頭側に麻酔科医、右側に看護師、左側に外科医師が立ち、患者を手術台からストレッチャーへ移動しようとした際、全員でドレーン・チューブ類が安全に移動できる位置であるか確認や声かけをしない・・・

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2013年08月16日(金)

注目の記事 [介護保険] 介護現場の離職率17.0%に上昇、非正規の常勤職員は23%超に

平成24年度 介護労働実態調査結果(8/16)《介護労働安定センター》
発信元:公益財団法人 介護労働安定センター   カテゴリ: 介護保険
 介護労働安定センターは8月16日に、平成24年度の「介護労働実態調査結果」を発表した。
 「事業所における介護労働実態調査」(p2~p7参照)(p15~p79参照)(p127~p142参照)と「介護労働者の就業実態と就業意識調査」(p7~p9参照)(p80~p126参照)(p143~p158参照)の2つで構成されている。前者は、全国の介護保険サービス事業所から1万7247事業所を抽出して、介護労働の実態を調べたもので、回答率は43.5・・・

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2013年05月30日(木)

注目の記事 [難病対策]医薬品の適応拡大し、難病治療薬開発戦略の抜本的再構築を

成長戦略を視野に入れた難病対策事業(緊急提言)(5/30)《難病治療研究振興財団》
発信元:一般財団法人難病治療研究振興財団   カテゴリ: 医療提供体制
 難病治療研究振興財団は5月30日に、「成長戦略を視野に入れた難病対策事業(緊急提言)」を発表した。
 この提言は、主に(1)厚生科学審議会疾病対策部会・難病対策委員会(以下、難病対策委員会)による提言「難病対策の改革について」(2)安倍首相が提示した成長戦略構想の「成長戦略スピーチ」(4月19日)―の2点について、問題点を指摘し、難病治療薬の開発に主眼を置いた新たな戦略的難病対策事業を示すもの。
 まず、(・・・

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2013年05月13日(月)

[介護] 要介護度低くても、認知症重度では在宅介護費が大幅増加

在宅介護のお金と負担 調査結果(5/13)《家計経済研究所》
発信元:公益財団法人 家計経済研究所   カテゴリ: 介護保険
 公益財団法人家計経済研究所は5月13日に、在宅介護にかかる費用と介護する家族の負担感に関する調査結果を公表した。
 調査項目は、(1)1ヵ月の在宅介護の高齢者のための費用(2)介護サービスの利用料(3)介護サービス以外に必要なものの支出額(4)認知症の有無別費用(5)介護による生活への影響―の5項目。
 (1)の「要介護高齢者のために1ヵ月に使った費用」(平均値・2011年10月)は、平均で約6万9000円。このうち、「・・・

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2013年03月28日(木)

注目の記事 [医療安全] 24年10~12月に報告された医療事故は707件、重篤事例増える

医療事故情報収集等事業 第32回報告書(平成24年10月~12月)(3/28)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は3月28日に、医療事故情報収集等事業の第32回報告書を公表した。これは、平成24年10月から12月までに報告のあった、医療事故とヒヤリ・ハット事例をまとめたもの。
 医療事故報告を義務付けられている大学病院や国立病院、公的病院等の状況を見ると、期間中に報告されたのは707件(p41参照)
 事故の程度で分けると、死亡が55件(7.8%)、障害残存の可能性が高い事故は85件(12.0%)などとなって・・・

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2013年03月28日(木)

[医療安全] 薬局ヒヤリ・ハット、調剤での発生原因「確認を怠った」が半数強

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第8回集計報告(平成24年7月~12月)(3/28)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は3月28日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第8回集計報告書を発表した。これは、平成24年7月から12月までに報告のあった、薬局におけるヒヤリ・ハット状況をまとめたもの。
 事業参加薬局7237件のうち報告のあった薬局数は608件、公表件数は3259件となっている(p4参照)(p9参照)
 まず、発生状況について月推移で見ると、4月から徐々に増え、7~11月で発生件数が多い。時間帯では、・・・

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2012年12月20日(木)

注目の記事 [医療安全] 24年7~9月の医療事故は726件、ヒヤリ・ハットは8550件

医療事故情報収集等事業 第31回報告書(平成24年7月~9月)(12/20)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人 日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は12月20日に、医療事故情報収集等事業の第31回報告書を発表した。これは、平成24年7月から9月までに報告のあった、医療事故情報とヒヤリ・ハット情報をまとめたもの。
 医療事故について、報告義務のある大学病院等の状況を見てみると、24年7月から9月に報告された医療事故は726件(p36参照)
 事故の程度を見てみると、死亡が46件(6.3%)、障害残存の可能性が高いのは72件(9.9%)などとなって・・・

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2012年11月08日(木)

[労働衛生] 上場企業の「心の病」は横ばい傾向、二次予防に効果ありは半数

第6回『メンタルヘルスの取り組み』に関する企業アンケート調査結果(11/8)《日本生産性本部》
発信元:公益財団法人 日本生産性本部 メンタル・ヘルス研究所   カテゴリ: 労働衛生
 公益財団法人日本生産性本部のメンタル・ヘルス研究所は11月8日に、『メンタルヘルスの取り組み』に関する企業アンケート調査結果を公表した。
 この調査は、企業のメンタルヘルスに関する取組み実態を分析・解明するために、全国の上場企業 2140社(有効回答数218社、回収率10.2%)を対象に実施したもの。調査期間は、2012年6月~8月。なお、調査は2002年から隔年で実施しており、今回は6回目(p1参照)
 調査内容は、・・・

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2012年11月08日(木)

注目の記事 [経営] 垣根ないチーム医療等を評価、福井県済生会病院が日本経営品質賞に

2012年度 日本経営品質賞「福井県済生会病院」が受賞(11/8)《日本経営品質賞委員会》
発信元:日本経営品質賞委員会(公益財団法人 日本生産性本部内)   カテゴリ: 医療提供体制
 日本経営品質賞委員会は11月8日に、福井県済生会病院に対して「2012年度 日本経営品質賞」を授賞した。
 日本経営品質賞は、「顧客視点から経営を見直し、自己革新を通じて顧客の求める価値を創造し続ける」組織に与えられる賞。我が国を代表する、経営者、学識者などで構成される「日本経営品質賞委員会」で表彰組織の審査・決定を行う(p4参照)
 これまでの受賞組織は、「日本電気株式会社半導体事業グループ」や「ア・・・

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2012年10月15日(月)

注目の記事 [医療安全情報] 病理診断報告書の確認忘れによる治療の遅れに注意を

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.71(10/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人 日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は10月15日に、医療安全情報No.71を公表した。
 今回は、「病理診断報告書の確認忘れ」について掲載している。「病理検査を行った際、検査結果の報告書を確認しなかったため、治療が遅れた事例が、2008年1月1日~2012年8月31日の間に8件報告された」ことから、注意喚起を行っている(p1参照)
 今回は、「子宮・卵巣病変を疑われた患者が産婦人科を受診。医師による超音波検査で複数個の子宮筋腫を・・・

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2012年09月26日(水)

[医療安全] 24年4~6月の医療事故、死亡・重篤障害等の割合が依然増加

医療事故情報収集等事業 第30回報告書(平成24年4月~6月)(9/26)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人 日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は9月26日に、医療事故情報収集等事業の第30回報告書を発表した。
 これは、医療事故の実態把握と具体的な医療事故防止に資することを目的としている。今回は、平成24年4月から6月までに報告のあった、医療事故情報とヒヤリ・ハット情報等を報告している。
 この期間に報告された医療事故は532件。事故の程度を見てみると、死亡が40件(7.5%)、障害残存の可能性が高いのは53件(10.0%)などとなってお・・・

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2012年09月18日(火)

[医療安全情報] 手術中の光源コードの先端による熱傷頻発、注意喚起を

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.70(9/18)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人 日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は9月18日に、医療安全情報No.70を公表した。
 今回は、「手術中の光源コードの先端による熱傷」を掲載している。平成20年1月1日~24年7月31日の間、手術中に光源装置や手術用照明器を使用した際、電源が入ったままの光源コードの先端を患者のサージカルドレープ(手術用覆布・不織布など)の上に置いたことで熱傷を生じた事例が5件報告されている(p1参照)
 熱傷の事例として、「患者を右側臥位に・・・

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2012年08月17日(金)

注目の記事 [介護] 介護従事者の低賃金変わらず、良質な人材確保が難航  実態調査

平成23年度 介護労働実態調査結果について(8/17)《介護労働安定センター》
発信元:財団法人 介護労働安定センター   カテゴリ: 調査・統計
 介護労働安定センターは8月17日に、平成23年度の介護労働実態調査結果を公表した。これは、事業所における介護労働実態調査(事業所調査)および介護労働者の就業実態と就業意識を調査(労働者調査)したもの。
 事業所調査は、有効調査対象のうち回答があった7070事業所(有効回答率41.2%)で実施された(p1参照)(p11参照)。主な調査項目は、(1)雇用管理の状況(2)運営上の課題(3)労働者の個別状況―など。
 ・・・

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2012年08月15日(水)

注目の記事 [医療安全情報] 食物アレルギーある患者の食事、専用トレイ使う等の注意を

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.69(8/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人 日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は8月15日に、医療安全情報No.69を公表した。
 今回は、「アレルギーのある食物の提供」について情報提供している。患者の食物アレルギー情報が伝わっているにもかかわらず、「2008年1月1日~2012年6月30日に、栄養部から誤ってアレルギーのある食物を提供した事例が9件報告されている」ことから、注意喚起を行うもの(p1参照)
 事例としては、「入院時、小児科より栄養部に患者の食物アレルギー(・・・

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2012年07月17日(火)

注目の記事 [医療安全情報] 医薬品の名称類似に起因する取り違え頻発、注意喚起を

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.68(7/17)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人 日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は7月17日に、医療安全情報No.68を公表した。
 今回は、「薬剤の取り違え(第2報)」を掲載している。薬剤取り違えに関しては、過去にも情報提供されているが、「2007年1月1日~2012年5月31日に類似の事例が20件報告されている」ことから、再度の注意喚起を行うもの(p1参照)
 薬剤取り違え事例として、「担当医が紹介状を読み、男性患者に血管拡張剤『ノルバスク10mg』を処方しようとオーダリング・・・

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