訪問看護の提供
○ 訪問看護は、疾病又は負傷により居宅において継続して療養を受ける状態にある者に対し、その者の居宅において看
護師等が行う療養上の世話又は必要な診療の補助をいう。
○ 訪問看護の提供に際しては、①診療に基づく主治医の訪問看護指示書を受け、②利用者の希望及び心身の状況、主治
医の指示等を踏まえて療養上の目標、当該目標を達成するための具体的な訪問看護計画書を作成し、③訪問看護指示
書及び訪問看護計画に基づく看護を提供し、④訪問日、提供した看護内容や利用者の病状や心身の状況について、定期
的に主治医へ報告する。
○ 主治医との密接な連携のみならず、訪問看護ステーション内の多職種や他機関に所属する介護支援専門員等と連携し
訪問看護を提供している。

⓪診療

主治医

④報告

ケアマネジメント

利用者

③訪問看護の
提供
情報連携

①訪問看護指示

介護支援専門員

ケアプランへの位置づけ
※医療保険の訪問看護の
位置づけも努力義務

訪問看護
②訪問看護計画の作成

訪問看護ステーションにおけるPDCA
訪
問
看
護
指
示
※有効期間は
６月以内

訪問看護計画
・訪問看護計画の立案、見直し
・看護師等（准看護師を除く）は療養上
の目標、目標を達成するためのサービ
スの内容等を記載
・サービスを提供する多職種で目標や
サービス内容を共有

訪問看護の提供
・利用者の病状や心身の状況及びその変
化等の把握
・訪問看護サービスの提供

評価・改善
・サービス提供結果の評価
・介護支援専門員等、関係者に情報連携

※介護保険の理学療法士等による訪問看護について概ね３月に１回程度は
看護職員が訪問により、利用者の状態を評価

主
治
医
へ
の
報
告
※月１程度
報告

計画見直し

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