在宅医療・介護連携の推進
○ 医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、地域における
医療・介護の関係機関（※）が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療・介護を提供することが重要。
（※）在宅療養を支える関係機関の例
・診療所・在宅療養支援診療所・歯科診療所等

（定期的な訪問診療等の実施）

・病院・在宅療養支援病院・診療所（有床診療所）等
・訪問看護事業所、薬局

・介護施設・事業所

（急変時の診療・一時的な入院の受入れの実施）

（医療機関と連携し、服薬管理や点滴・褥瘡処置等の医療処置、看取りケアの実施等）

（入浴、排せつ、食事等の介護、リハビリテーション、在宅復帰、在宅療養支援等の実施）

○ このため、関係機関が連携し、多職種協働により在宅医療・介護を一体的に提供できる体制を構築するため、都道府県・保健所
の支援の下、市区町村が中心となって、地域の医師会等と緊密に連携しながら、地域の関係機関の連携体制の構築を推進する。

在宅医療・介護連携支援に関する相談窓口
（郡市区医師会等）

市町村

地域包括支援センター

後方支援、
広域調整等
の支援

連携

・管内の課題の把握
・必要なデータの分析・活用支援
・管内の取り組み事例の横展開
・関係団体との調整 等

※市区町村役場、地域包括支援センターに設
置することも可能

関係機関の
連携体制の
構築支援

・地域の医療・介護関係者による会議の開催
・在宅医療・介護連携に関する相談の受付
・在宅医療・介護関係者の研修 等

都道府県・保健所

介護サービス
介護施設・事業所
訪問診療

在宅療養支援

診療所・在宅療養支援診療所・歯科診療所等

一時入所
訪問診療

利用者・患者

病院・在宅療養支援病院・診療所(有床診療所)等
訪問看護等
一時入院
（急変時の診療や一時受入れ）

訪問看護事業所、薬局

39