新
10. へとへとのようだ（運動後を

□

旧

ほとんどな

□

時々ある

□

よくある

□

ほとんどない

□

時々ある

□

よくある

10. へとへとのようだ（運動後を除く）

い（０）

除く）★１
11. 朝起きた時、疲れが残ってい

□

るようだ

ほとんどな

（１）
□

い（０）

12. 以前とくらべて、疲れやすい

□

ようだ

ほとんどな

□

ほとんどな
い（０）

時々ある

□

（１）
□

い（０）

13. 食事量が減っているようだ

（３）
よくある

11. 朝起きた時、疲れが残っているよ

（３）

時々ある

□

（１）
□

（０）

うだ

よくある

□

（１）

ほとんどない

□

（０）

12. 以前とくらべて、疲れやすいよう

（３）

時々ある

□

（１）

□

だ

ほとんどない
（０）

（３）

時々ある

□

（１）
□

よくある
（３）

時々ある
（１）

□

よくある
（３）

よくある
（３）

★１:へとへと：非常に疲れて体に力がなくなったさま。

各々の答えの（ ）の中の数字を全て加算してください。
各々の答えの（

）の中の数字を全て加算してください。

合計

２
２．最近 1 か月の働き方と休養
ご家族について、当てはまる項目の□全てに

合計

点

点
最近 1 か月の働き方と休養
その方について、当てはまる項目の□全てに

を付けてください。

を付けてください。

□

1. 終業時刻から次の始業時刻の間にある休息時間（★２）が十分でない

□

2. 休日も仕事をすることが多い

□

3. 勤務日における時間外労働が多いようだ

□

4. 宿泊を伴う出張が多い

□

5. 仕事のことで悩んでいるようだ

□

6. 睡眠時間が不足しているように見える

□

7. 寝つきが悪かったり、夜中に目覚めたりすることが多いようだ

□

8. 勤務時間外でも仕事のことが気にかかって仕方ないようだ

□

9. 勤務時間外でゆっくりくつろいでいることはほとんどないようだ

□

1. ほとんど毎晩、午後１０時以降に帰宅する（★１）

□

2. 休日も仕事に出かけることが多い

□

3. 家に仕事を持ち帰ることが多い

□

4. 宿泊を伴う出張が多い

□

5. 仕事のことで悩んでいるようだ

□

6. 睡眠時間が不足しているように見える

□

7. 寝つきが悪かったり、夜中に目覚めたりすることが多いようだ

□

8. 家でも仕事のことが気にかかって仕方ないようだ

□

9. 家でゆっくりくつろいでいることはほとんどない

★１：夜勤等の勤務形態の方は、仕事のため家を出てから帰るまでの時間が 14 時間以上であることを目安

★２: これを勤務間インターバルといいます。

にしてください。

を付けた項目の数
を付けた項目の数

個

個