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「労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト」等の周知について (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/001084302.pdf |
| 出典情報 | 「労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト」等の周知について（4／4付 通知）《厚生労働省》 |
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新
11. へとへとだ（運動後を除く）★１
12. 朝、起きた時、ぐったりした疲れ
□
旧
ほとんどない
□
時々ある
□
よくある
□
ほとんどない
□
時々ある
□
よくある
11. へとへとだ（運動後を除く）
（０）
□
を感じる
（１）
ほとんどない
□
（０）
□
（３）
時々ある
□
（１）
ほとんどない
□
（０）
よくある
12. 朝、起きた時、ぐったりした疲れ
（３）
時々ある
□
□
ほとんどない
を感じる
□
（０）
よくある
□
13. 以前とくらべて、疲れやすい
（１）
（３）
時々ある
□
（１）
ほとんどない
□
よくある
（３）
時々ある
□
よくある
13. 以前とくらべて、疲れやすい
（０）
□
（１）
ほとんどない
□
（３）
時々ある
□
（０）
（１）
（３）
よくある
14.食欲がないと感じる
（０）
（１）
（３）
★１:へとへと：非常に疲れて体に力がなくなったさま
＜自覚症状の評価＞ 各々の答えの（ ）内の数字を全て加算してください。
Ⅰ：
０－２点
Ⅱ：
３－７点
Ⅲ：
８―１４点
合計
Ⅳ： １５点以上
点
＜自覚症状の評価＞ 各々の答えの（
Ⅰ： ０－４点
Ⅱ：
）内の数字を全て加算してください。
５－１０点
Ⅲ：
１１―２０点
合計
Ⅳ：
点
２１点以上
２． 最近 1 か月間の勤務の状況
各質問に対し、最も当てはまる項目の□に
２．最近 1 ヶ月間の勤務の状況について、各質問に対し最も当てはまる項目の□に を付けてください。
を付けてください。
□ ない又は適
1. １か月の労働時間（時間外・
□ 適当（０）
□
多い（１）
□ 非常に多い（３）
1. １ヶ月の時間外労働
2. 不規則な勤務（予定の変更、
□
多い（１）
□
多い（１）
□
大きい
□
2. 不規則な勤務（予定の変更、
少ない
□
突然の仕事）
（０）
3. 出張に伴う負担（頻度・拘束
□
ない又は小
多い（１）
突然の仕事）
□
□
少ない
－
3. 出張に伴う負担（頻度・拘束
大きい
さい（０）
（１）
□ ない又は小
□
□
ない又は小
－
□ 非常に大きい（３）
さい（０）
（１）
□
□不適切である
適切である
5. 休憩・仮眠の時間数及び施設
6. 仕 事 に つ い て の 身 体 的 負 担
時間・時差など）
大きい
4. 深夜勤務に伴う負担 ★２
－
（０）
（１）
□
□
小さい
★３
（０）
（１）
さい（０）
（１）
□ ない又は小
□
さい（０）
（１）
□
□
大きい
4. 深夜勤務に伴う負担（★1）
□ 非常に大きい（３）
適切である
不適切であ
5. 休憩・仮眠の時間数及び施設
大きい
□ 非常に大きい（３）
－
（０）
－
時間・時差など）
□ 非常に多い（３）
当（０）
休日労働時間を含む）
－
（０）
る（１）
□
□
小さい
大きい
6. 仕事についての精神的負担
□ 非常に大きい（３）
（０）
（１）
11. へとへとだ（運動後を除く）★１
12. 朝、起きた時、ぐったりした疲れ
□
旧
ほとんどない
□
時々ある
□
よくある
□
ほとんどない
□
時々ある
□
よくある
11. へとへとだ（運動後を除く）
（０）
□
を感じる
（１）
ほとんどない
□
（０）
□
（３）
時々ある
□
（１）
ほとんどない
□
（０）
よくある
12. 朝、起きた時、ぐったりした疲れ
（３）
時々ある
□
□
ほとんどない
を感じる
□
（０）
よくある
□
13. 以前とくらべて、疲れやすい
（１）
（３）
時々ある
□
（１）
ほとんどない
□
よくある
（３）
時々ある
□
よくある
13. 以前とくらべて、疲れやすい
（０）
□
（１）
ほとんどない
□
（３）
時々ある
□
（０）
（１）
（３）
よくある
14.食欲がないと感じる
（０）
（１）
（３）
★１:へとへと：非常に疲れて体に力がなくなったさま
＜自覚症状の評価＞ 各々の答えの（ ）内の数字を全て加算してください。
Ⅰ：
０－２点
Ⅱ：
３－７点
Ⅲ：
８―１４点
合計
Ⅳ： １５点以上
点
＜自覚症状の評価＞ 各々の答えの（
Ⅰ： ０－４点
Ⅱ：
）内の数字を全て加算してください。
５－１０点
Ⅲ：
１１―２０点
合計
Ⅳ：
点
２１点以上
２． 最近 1 か月間の勤務の状況
各質問に対し、最も当てはまる項目の□に
２．最近 1 ヶ月間の勤務の状況について、各質問に対し最も当てはまる項目の□に を付けてください。
を付けてください。
□ ない又は適
1. １か月の労働時間（時間外・
□ 適当（０）
□
多い（１）
□ 非常に多い（３）
1. １ヶ月の時間外労働
2. 不規則な勤務（予定の変更、
□
多い（１）
□
多い（１）
□
大きい
□
2. 不規則な勤務（予定の変更、
少ない
□
突然の仕事）
（０）
3. 出張に伴う負担（頻度・拘束
□
ない又は小
多い（１）
突然の仕事）
□
□
少ない
－
3. 出張に伴う負担（頻度・拘束
大きい
さい（０）
（１）
□ ない又は小
□
□
ない又は小
－
□ 非常に大きい（３）
さい（０）
（１）
□
□不適切である
適切である
5. 休憩・仮眠の時間数及び施設
6. 仕 事 に つ い て の 身 体 的 負 担
時間・時差など）
大きい
4. 深夜勤務に伴う負担 ★２
－
（０）
（１）
□
□
小さい
★３
（０）
（１）
さい（０）
（１）
□ ない又は小
□
さい（０）
（１）
□
□
大きい
4. 深夜勤務に伴う負担（★1）
□ 非常に大きい（３）
適切である
不適切であ
5. 休憩・仮眠の時間数及び施設
大きい
□ 非常に大きい（３）
－
（０）
－
時間・時差など）
□ 非常に多い（３）
当（０）
休日労働時間を含む）
－
（０）
る（１）
□
□
小さい
大きい
6. 仕事についての精神的負担
□ 非常に大きい（３）
（０）
（１）