別紙４
家族による労働者の疲労蓄積度チェックリスト（2023 年改正版）

記入者

実施日

年

月

ご家族で働いている方（以下、ご家族）の最近の様子について、あなたから見た感じをお答えください。

１． 最近 1 か月の疲労・ストレス症状
ご家族について、各質問に対し、最も当てはまる項目の□に

を付けてください。

（あなたから見て判定の難しい項目については、
「ほとんどない」に
1. イライラしているようだ

□

□

（０）
□
2. 不安そうだ

ほとんどない

ほとんどない

□

ほとんどない

□

□

ほとんどない

□

□

□

ほとんどない
（０）

6. 物事に集中できないようだ

7. することに間違いが多いようだ

8. 強い眠気に襲われるようだ

9. やる気が出ないようだ
10. へとへとのようだ（運動後を除く）

□

ほとんどない

ほとんどない

□

□

ほとんどない
（０）

□

ほとんどない

ほとんどない

★１

□

□

□

ほとんどない

だ

（０）

12. 以前とくらべて、疲れやすいようだ

13. 食事量が減っているようだ

□

ほとんどない

ほとんどない
（０）

□

□

時々ある

□

時々ある

□

時々ある

□

よくある
（３）

時々ある

□

よくある
（３）

時々ある

□

よくある
（３）

時々ある

□

よくある
（３）

時々ある

□

よくある
（３）

時々ある

□

よくある
（３）

時々ある

□

（１）

）の中の数字を全て加算してください。 合計

よくある
（３）

よくある
（３）

★１:へとへと：非常に疲れて体に力がなくなったさま。

各々の答えの（

よくある
（３）

（１）
□

よくある
（３）

（１）

（０）
□

時々ある

（１）
□

よくある
（３）

（１）

（０）

11. 朝起きた時、疲れが残っているよう

□

（１）

（０）
□

時々ある

（１）
□

よくある
（３）

（１）

（０）
□

□

（１）

（０）
□

時々ある

（１）
□

よくある
（３）

（１）

（０）
5．体の調子が悪そうだ

□

（１）

（０）
4. ゆううつそうだ

時々ある
（１）

（０）
3. 落ち着かないようだ

を付けてください）

点

日