新
□

小さい

旧
□

大きい

7.仕事についての精神的負担
8.職場・顧客等の人間関係による

7. 仕事についての身体的負担

□

小さい

□

大きい

□ 非常に大きい（３）
（０）

（１）

□

□

小さい

□ 非常に大きい（３）
（★2）

大きい

（０）

（１）

★1：深夜勤務の頻度や時間数などから総合的に判断して下さい。
□ 非常に大きい（３）

負担

（０）
□

（１）

深夜勤務は、深夜時間帯（午後 10 時－午前 5 時）の一部または全部を含む勤務を言います。
★2：肉体的作業や寒冷・暑熱作業などの身体的な面での負担

少ない

9. 時間内に処理しきれない仕事

□

多い（１）

□ 非常に多い（３）

□

多い（１）

□ 非常に多い（３）

（０）
□

少ない

10.自分のペースでできない仕事
（０）
11.勤務時間外でも仕事のことが

□

ほとんどな

気にかかって仕方ない

い（０）

12.勤務日の睡眠時間

□

□ 時々ある
□ よくある（３）
（１）
□ やや足りな

十分（０）

□ 足りない（３）
い（１）

13. 終業時刻から次の始業時刻

□ やや足りな
□

十分（０）

の間にある休息時間 ★４

□ 足りない（３）
い（１）

★２：深夜勤務の頻度や時間数などから総合的に判断してください。
深夜勤務は、深夜時間帯（午後 10 時－午前 5 時）の一部または全部を含む勤務をいいます。
★３：肉体的作業や寒冷・暑熱作業などの身体的な面での負担をいいます。
★４: これを勤務間インターバルといいます。

＜勤務の状況の評価＞ 各々の答えの（ ）内の数字を全て加算してください。 合計
A: ０点

B: １－５点

C: ６－１１点

点

D: １２点以上

３．総合判定
次の表を用い、自覚症状、勤務の状況の評価から、あなたの疲労蓄積度の点数（０～７）を求めてく
ださい。

＜勤務の状況の評価＞ 各々の答えの（ ）内の数字を全て加算してください。 合計
A: ０点

B: １－２点

C: ３－５点

点

D: ６点以上

３．総合判定
次の表を用い、自覚症状、勤務の状況の評価から、あなたの仕事による負担度の点数（０～７）を求めて
ください。