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参考資料14 定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて（平成25年３月30日付け健発0330第３号・薬食発0330第１号厚生労働省健康局長及び医薬食品局長連名通知。最終改正：令和４年10月24日） (15 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00059.html |
| 出典情報 | 第92回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和4年度第27回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（3／10）《厚生労働省》 |
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超音波検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
撮影部位
□ 頚部
□ 心臓
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。
CT検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
□ 造影あり
□ 造影なし
撮影部位
□ 頭部
□ 頚部
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。
MRI検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
□ 造影あり
□ 造影なし
撮影部位
□ 頭部
□ 頚部
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。
３.画像検査
血管造影検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
撮影部位
（
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。
肺換気血流シンチグラフィー
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。
月
日）
□ 腹部
□ 疑う
月
日）
□ 胸部
□ 疑う
月
□ 未実施
□ 腹部
□ なし
日）
□ 胸部
□ 疑う
月
□ 未実施
□ 不明
□ 下肢
□ その他 （
□ なし
日）
)
□ 不明
□ 下肢
□ 未実施
□ 腹部
□ なし
□ 未実施
□ 疑う
□ なし
月
日）
□ 疑う
□ 未実施
□ なし
□ その他
月
日）
□ 疑う
□ 下肢
□ その他
□ 不明
□ 不明
□ 未実施
□ なし
外科的処置
□ 実施
処置日 ( 西暦
年
月
日）
□ 未実施
処置名 ； （
） 例 ； 血栓摘出術
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
□ 疑う
□ なし
※所見がある場合は詳細な部位とその所見を記載。
４．外科的処置/
病理学的検査
病理学的検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
月
日）
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
□ 疑う
※所見がある場合は詳細な部位とその所見を記載。
□ 未実施
□ なし
（
）
（
）
□ 不明
胸部X線検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
月
日）
□ 未実施
□ 不明
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ 示唆する所見あり
□ なし
※肺門部肺動脈拡張、末梢肺血管陰影の消失、無気肺、心拡大等の所見があれば記載。
その他の特記すべき検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。
）
□ 不明
□ 不明
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
撮影部位
□ 頚部
□ 心臓
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。
CT検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
□ 造影あり
□ 造影なし
撮影部位
□ 頭部
□ 頚部
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。
MRI検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
□ 造影あり
□ 造影なし
撮影部位
□ 頭部
□ 頚部
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。
３.画像検査
血管造影検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
撮影部位
（
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。
肺換気血流シンチグラフィー
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。
月
日）
□ 腹部
□ 疑う
月
日）
□ 胸部
□ 疑う
月
□ 未実施
□ 腹部
□ なし
日）
□ 胸部
□ 疑う
月
□ 未実施
□ 不明
□ 下肢
□ その他 （
□ なし
日）
)
□ 不明
□ 下肢
□ 未実施
□ 腹部
□ なし
□ 未実施
□ 疑う
□ なし
月
日）
□ 疑う
□ 未実施
□ なし
□ その他
月
日）
□ 疑う
□ 下肢
□ その他
□ 不明
□ 不明
□ 未実施
□ なし
外科的処置
□ 実施
処置日 ( 西暦
年
月
日）
□ 未実施
処置名 ； （
） 例 ； 血栓摘出術
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
□ 疑う
□ なし
※所見がある場合は詳細な部位とその所見を記載。
４．外科的処置/
病理学的検査
病理学的検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
月
日）
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
□ 疑う
※所見がある場合は詳細な部位とその所見を記載。
□ 未実施
□ なし
（
）
（
）
□ 不明
胸部X線検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
月
日）
□ 未実施
□ 不明
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ 示唆する所見あり
□ なし
※肺門部肺動脈拡張、末梢肺血管陰影の消失、無気肺、心拡大等の所見があれば記載。
その他の特記すべき検査
□ 実施
検査日 ( 西暦
年
血栓 ・ 塞栓症の所見
□ あり
※詳細な部位と所見を記載。
）
□ 不明
□ 不明