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参考資料14           定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて(平成25年3月30日付け健発0330第3号・薬食発0330第1号厚生労働省健康局長及び医薬食品局長連名通知。最終改正:令和4年10月24日) (14 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00059.html
出典情報 第92回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和4年度第27回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会(合同開催)(3/10)《厚生労働省》
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血栓症(血栓塞栓症を含む。)(血小板減少症を伴うものに限る。)(TTS)調査票
「血栓症(血栓塞栓症を含む。)(血小板減少症を伴うものに限る。)」について、ワクチンとの因果関係評価に重要な情報となるため、必ずすべての項目を記載いただくよう、ご
協力のほどよろしくお願いいたします。また、記載にあたっては、関連する医療機関における接種の状況や経過などの情報を可能な限りまとめて、いずれかの医師等から、報
告するようお願いいたします。

※新型コロナワクチン接種後に、新規に発症した症状/所見にチェックを入れ、発症日を西暦で記載。

1.臨床症状/所見

□ 意識障害







日)

□ 視覚異常(霧視, 複視など) (





日)

□ 頭痛







日)

□ 精神症状







日)

□ 失語症・構音障害







日)

□ 痙攣







日)

□ 半側空間無視 (





日)

□ 運動失調性歩行







日)

□ 脳症







日)

□ うっ血乳頭







日)

□ 眼球運動異常







日)

□ 顔面麻痺







日)

□ 局所運動麻痺







□ 片麻痺







日)

□ 脳の機能の局在に一致した神経症状 (

□ 胸痛







日)

□ 血圧低下







日)

□ 頻脈







日)

□ チアノーゼ







日)

□ 突然死







日)

□ 不整脈 (





日)

□ 息切れ







日)

□ 頻呼吸







日)

□ 喀血







日)

□ 咳嗽







日)

□ 腹痛







日)

□ 悪心・嘔吐







日)

□ 下痢







日)

□ 腹部膨満







日)

□ 血便







日)

□ 腹水







日)

□ 肝腫大







日)
四肢の疼痛、圧痛を伴う局所的な腫脹







日)

点状出血/皮下出血/紫斑/出血傾向







日)

□ 下肢の腫脹







日)

□ 四肢の発赤/変色/熱感/圧痕を残す浮腫







日)

□ その他




)

(

※発症日(上にチェックした症状のうち、いずれか早い日を記載。)
初回検査日 ( 西暦








西暦
日)

日)








日)

日)


経過中の最低値


*1

または最高値

*2

<血算>
スメアでの凝集所見

□ あり

白血球数

□ なし

□ 未実施



赤血球数



血色素



ヘマトクリット



血小板数




/μL)
4

×10 /μL)
g/dL)
%)
4

×10 /μL)



×104/μL)*1



)*2

4



×10 /μL)

PT



秒)

PT-INR





APTT



秒)

フィブリノゲン



mg/dL)



mg/dL)*1

D-ダイマー



μg/mL)



μg/mL)*2

平時の血小板数

*把握が可能な場合のみ記載。

<凝固系検査>

2.検査所見

FDP



抗血小板第4因子抗体
(抗PF4抗体)

検査日 ( 西暦

μg/mL)


検査方法


検査日 ( 西暦

(抗PF4-ヘパリン複合体抗体)
検査方法
SARS-CoV-2検査

□ 陽性 (





□ 未実施

□ 検査中

□ 抗原定性検査

□ 抗原定量検査


□ あり


□ 検査中

日)

□ 陰性

□ 核酸増幅法 (PCR / LAMP)

検査日 ( 西暦

□ 未実施

法) 例 ; ラテックス凝集法、CLIA法


□ その他(
その他の特記すべき検査

□ 検査中

日)

U/mL) □ 陰性

□ 陽性
検査方法

□ 未実施

法) 例 ; ELISA法



検査日 ( 西暦

日)

) □ 陰性

□ 陽性 (

抗HIT抗体



□ なし




日)