医療事故調査制度について
○ 目的
■ 医療事故が発生した医療機関にて院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者機関が収集・分析することで再発防止につなげることにより、
医療の安全を確保する。
○ 対象となる医療事故
■ 医療機関（病院、診療所、助産所）に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当
該医療機関の管理者がその死亡又は死産を予期しなかったもの(※1)
(※1)「医療事故」に該当するかどうかの判断は、医療機関の管理者が行う

○ 本制度における調査の流れ
■ 対象となる医療事故が発生した場合、医療機関は、遺族への説明、医療事故調査・支援センターへ報告、必要な調査の実施、 調査結果につい
て遺族への説明(※2)及びセンターへの報告を行う。
(※2)調査結果の遺族への説明に当たっては、口頭又は書面若しくはその双方に適切な方法により行い、遺族が希望する方法で説明するよう努めなければならない。

■ 医療機関又は遺族から調査の依頼があったものについて、センターが調査を行い、その結果を医療機関及び遺族への報告を行う。
■ センターは、医療機関が行った調査結果の報告に係る整理・分析を行い、医療事故の再発の防止に関する普及啓発を行う。

医
療
機
関

死
亡
事
例
発
生

遺族等への説明（制度の外で一般的に行う説明）
セ ※２
医
ン
※１
遺
療
タ
族
事
ー
へ
故
へ
説
判
報
明
断
告

院内での死亡事例を遺漏なく把握でき
る体制を確保（H28.6見直し）
⇒医療事故の判断
⇒事例に対する適切な対応

※１
※２

管理者が判断する上での医療事故調査・支援センター又は支援
団体へ相談が可能
「医療事故調査・支援センター」

医
療
事
故
調
査
・
支
援
セ
ン
タ
ー

医
療
事
故
調
査
開
始

遺
族
へ
結
果
説
明

院内調査
（必要な支援を求める）

セ
ン
タ
ー
へ
結
果
報
告

※２

（

支援団体

業
務
委
託

医療機関又は遺族からの依頼があった場合

）

センター調査
結
果
報
告
受
付

遺

医
及療
族び機
へ関
の
結
果
報
告
整収
理集
及し
びた
分情
析報
の

再
発
の
防
止
に
関
す
る
普
及
啓
発
等9

9