局長あて。正本１通及び副本１通（添付書類を含む。））
②

別紙４の様式第２号から第８－２号までに定める書類

（３）

受託側共同実施施設届出書の提出

提出する受託側共同実施施設届出書は以下のとおりとし、当該保険医療機関
の所在地の地方厚生（支）局に提出すること。
①

別紙４の様式第１－２号に定める受託側共同実施施設届出書（地方厚生（支）
局長あて。正本１通及び副本１通（添付書類を含む。））

②

共同実施を予定している委託側医療機関が提出する届出書の添付書類のう
ち、別紙４の様式第７号に添付すべき書類（委託業務の実施方法について委
託側及び受託側医療機関で取り交わした文書）。

（４）

届出書提出後の手続

地方厚生（支）局は、届出書を提出した保険医療機関に対して文書により受
理した旨を速やかに通知するとともに、当該通知の写し及び当該届出書の副本
１通を保険局医療課に送付すること。
４

届出書の取下げに係る手続

（１） 保険医療機関が先進医療実施届出書又は委託側新規共同実施届出書を提出
後、先進医療会議における科学的評価が行われるまでの間に、何らかの理由に
より届出書を取り下げる場合には、別紙５の様式第１号に定める書類を、保険
局医療課に提出すること。
（２） 保険医療機関が先進医療実施届出書、新規施設届出書、委託側新規共同実
施施設届出書、受託側新規共同実施施設届出書、既評価技術施設届出書、委託
側共同実施施設届出書又は受託側共同実施施設届出書を提出後に、何らかの理
由（例：保険医療機関廃止届の提出、等）により届出書を取り下げる場合には、
別紙５の様式第２号に定める書類を、当該保険医療機関の所在地を管轄する地
方厚生（支）局に提出すること。
また、先進医療の実施体制に変更が生じ、当該先進医療に係る施設基準を満
たさなくなった場合においても、別紙５の様式第２号に定める書類を地方厚生
（支）局に提出すること。
（３） 地方厚生（支）局は、別紙５の様式第２号に定める書類の提出があった場
合には、当該書類の写しを保険局医療課に送付すること。
５

既評価技術に係る届出事項の変更に係る手続

（１） 既に届出書が受理されている保険医療機関において、届け出ている先進医
療技術について次の表の左欄に掲げる事項に変更が生じた場合に提出する書
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