提出する委託側新規共同実施施設届出書及び添付書類は以下のとおりとし、
地方厚生（支）局に提出すること。
①

別紙２の様式第１－２号に定める委託側新規共同実施施設届出書（地方厚
生（支）局長あて。正本１通及び副本１通（添付書類を含む。））

②

別紙２の様式第３号、第５号、第６－１号、第６－２号、第７－１号、第
７－２号、第８号、第９号、第 10－１号、第 10－２号に定める書類

（３）

受託側医療機関による手続

提出する受託側新規共同実施施設届出書及び添付書類は以下のとおりとし、
地方厚生（支）局に提出すること。
①

別紙２の様式第１－３号に定める受託側新規共同実施施設届出書（地方厚
生（支）局長あて。正本１通及び副本１通（添付書類を含む。））

②

共同実施を予定している委託側医療機関が提出する届出書の添付書類のう
ち、別紙２の様式第９号に添付すべき書類（委託業務の実施方法について委
託側及び受託側医療機関で取り交わした文書）

（４）

届出書提出後の手続

地方厚生（支）局は、提出された新規共同実施の医療技術に係る科学的評価
の結果、実施が認められた医療技術であって、届出書を提出した委託側医療機
関及び受託側医療機関が当該医療技術について設定された施設基準に適合して
いる場合には、当該施設基準が先進医療告示に規定された日に委託側新規共同
実施施設届出書及び受託側新規共同実施施設届出書を受理したものとし、届出
書を提出した委託側医療機関及び受託側医療機関に対して文書により受理した
旨を速やかに通知するとともに、当該通知の写しを保険局医療課に送付するこ
と。
３

既評価技術の実施に係る手続

（１）

既評価技術施設届出書の提出

提出する既評価技術施設届出書は以下のとおりとし、当該保険医療機関の所
在地の地方厚生（支）局に提出すること。
①

別紙３の様式第１号に定める既評価技術施設届出書（地方厚生（支）局長
あて。（正本１通及び副本１通（添付書類を含む。））

②

別紙３の様式第２号から第５－２号までに定める書類

（２）

委託側共同実施施設届出書の提出

提出する委託側共同実施施設届出書は以下のとおりとし、当該保険医療機関
の所在地の地方厚生（支）局に提出すること。
①

別紙４の様式第１－１号に定める委託側共同実施施設届出書（地方厚生（支）
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