21 精神科リエゾンチーム加算
（１）精神科リエゾンチームを構成する者の出勤簿（直近１か月分）及び施設基
準の要件にある経験年数の確認できる書類
【他の保険医療機関を主たる勤務先とする精神科の医師が対診等により参加し
ている場合】
他の保険医療機関を主たる勤務先とする精神科の医師が対診等により参
加していることが分かる書類
（２）診療実施計画書及び治療評価書（実施例３例）
（３）精神看護関連領域に係る適切な研修を修了した看護師の研修修了証
【診察する患者数が週に 15 人以内の場合】
専任の常勤薬剤師、常勤作業療法士、常勤精神保健福祉士又は常勤公認心
理士のいずれか１人が週 16 時間以上診療に従事していることが確認でき
る書類
22 栄養サポートチーム加算
（１）栄養サポートチームを構成する者の出勤簿（直近１か月分）
（２）栄養治療実施計画（作成例３例）及び栄養治療実施報告書（作成例３例）
（３）１日にチームが診察する患者数が分かるもの（チームの構成員がいずれ
も専任の場合）
（４）研修要件がある者の栄養管理に係る所定の研修の研修修了証
23 医療安全対策加算１又は２
（１）医療安全管理者の出勤簿（直近１か月分）
（２）医療安全管理部門の設置及び組織上の位置付けが確認できる書類（医療
安全管理部門が明記されている組織図又は当該部門の設置要綱等）
（３）医療安全管理部門の業務指針
（４）医療安全管理者が、定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策
の実施状況を把握・分析していることが確認できる書類（直近１か月分）
（５）医療安全確保のための業務改善計画書（直近１年分）及び医療安全対策の
実施状況、評価結果が確認できる書類（直近１年分）
（６）医療安全管理部門の具体的な業務内容（医療安全管理対策委員会との連
携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数及び相談内容、相談後の取扱
い、医療安全管理者の活動実績等）が確認できる書類（直近１年分）
（７）医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスの記録（直近１
か月分）
（８）医療安全管理者の研修修了証
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